生命体征的评估与护理

生命体征的评估与护理生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。生命体征受大脑皮质控制，是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人生命体征在—定范围内相对稳定，变化很小。而在病理情况下，其变化极其敏感。护理人员通过认真仔细地观察生命体征，可了解机体重要脏器的功能活动情况，了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、治疗、护理提供依据。因此，掌握生命体征的观察和护理是临床护理中极为重要的内容之一。第一节体温的评估与护理体温(bodytemperature)，也称体核温度(coretemperature)是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度：其特点是相对稳定且较皮肤温度高。皮肤温度也称体表温度(shelltemperature)，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。一、正常体温的生理变化(一)体温的形成体温是由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生：三大营养物质在体内氧化时所释放的能量，其总量的50％以上迅速转化为热能，以维持体温，并且不断地散发到体外；其余不足50％的能量贮存于三磷酸腺苷(ATP)内，供机体利用，最终仍转化为热能散发到体外。(二)产热与散热1．产热过程机体的产热过程是细胞新陈代谢的过程：人体以化学方式产热。人体主要的产热器官是肝脏和骨骼肌，产生热量的主要因素有：食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多、体温升高等。2．散热过程人体以物理方式散热：人体最主要的散热器官是皮肤，呼吸、排尿、排粪也散发部分热量；人体的散热方式有辐射、传导、对流、蒸发四种。辐射(radiation)指热由—一个物体表面通过电磁波的形式传至另一‘十与它不接触物体表面的一种方式：它是人体安静状态下处于气温较低环境中主要的散热形式。辐射散热量同皮呋与外界环境的温度差及机体有效辐射面积等有关：传导(conduction)和对流(convection)传导是机体的热量直接传给同它接触的温度较低的物体的一种散热方式：传导散热量取决于所接触物体的导热性能：由于水的导热性能好，临床上采用冰袋、冰帽、冰(凉)水湿敷为高热病人物理降温，就是利用传导散热的原理。对流是传导散热的一种特殊形式，是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。对流散热量受气体或液体流动速度的影响，它们之间呈正比关系。蒸发由液态转变为气态，同时带走大量热量的一种散热方式。蒸发散热可有不显汗、发汗两种形式。临床上对高热病人采用乙醇擦浴方法，通过乙醇的蒸发，起到降温作用。当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流及部分蒸发方式散发，当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体惟一的散热形式。(三)体温调节包括自主性(生理性)体温调节和行为性体温调节两种方式。自主性体温调节是在下丘脑体温调节中枢控制下，机体受内外环境温度刺激，通过一系列生理反应，调节机体的产热和散热，使体温保持相对恒定的体温调节方式。行为性体温调节是人类有意识的行为活动，通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的。因此，行为性体温调节是以自主性体温调节为基础的，是对自主性体温调节的补充。通常意义上的体温调节是指自主性体温调节，其方式是：1．温度感受器(1)外周温度感受器：为游离的神经末梢，分布于皮肤、粘膜和内脏中，包括热感受器和冷感受器，它们分别可将热或冷的信息传向中枢。(2)中枢温度感受器：存在于中枢神经系统内的对温度变化敏感的神经元称为中枢温度感受器。分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位，包括热敏神经元和冷敏神经元，可将热或冷的刺激传人中枢。2．体温调节中枢体温调节中枢位于下丘脑。下丘脑前部和后部的功能各有不同。(1)下丘脑前部：下丘脑前部为散热中枢，散热中枢兴奋，加速体热的散发。其生理作用有①血管扩张，增加皮肤表面的血流量，使热量经辐射方式散失。②增加出汗和加速呼吸，通过水分子蒸发达到散热目的。③降低细胞代谢，减少产热。④减少肌肉活动，防止产热过多。(2)下丘脑后部：下丘脑后部为产热中枢，产热中枢兴奋，加速机体的产热。其生理作用有①血管收缩，减少辐射散热。②减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动。③提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，从而增加组织的氧化率。④寒战，增加产热。(四)正常体温及其生理变动1．正常体温由于体核温度不易测试，临床上常以口腔、直肠、腋窝等处的温度来代表体温。在三种测量方法中，直肠温度最接近于人体深部温度，而日常工作中，采用口腔、腋下温度测量更为常见、方便。正常体温的范围见表14-1。2．生理变动体温可随昼夜、年龄、性别、活动、药物等出现勺：理忖变化，们具变化的范围很小，一般不超过0．5～1．0℃。(1)昼夜差异：正常。人体温在24h内呈周期性波动，清晨2～6时最低，午后2～8时最高。这种规律性的变化与机体昼夜活动的生物节律有关，闲而使机体的代谢、血液循环、呼吸功能等发生相应的周期性变化。(2)年龄差异：不同年龄由于基础代谢水平不同，体温也不同。婴幼儿体温略高于成年人，老年人又略低于成年人。新生儿尤其是早产儿，由于体温调节功能尚未发育完善，调节功能差，因而其体温易受环境温度的影响而变化，因此对新生儿应做好防寒保暖护理。(3)性别差异：女性体温平均比男性高0.3℃。而且女性的基础体温随月经周期出现规律性的变化，即排卵后体温上升，这与体内孕激素水平周期性变化有关，孕激素具有升高体温的作用。(4)肌肉活动：剧烈肌肉活动(劳动或运动)可使骨骼肌紧张并强烈收缩，产热增加，导致体温升高。临床上测量体温应在病人安静状态下测量，小儿测温时应防止哭闹。(5)药物影响：麻醉药物可抑制体温调节中枢或影响传入路径的活动并能扩张血管，增加散热，降低机体对寒冷环境的适应能力。因此对手术病人术中、术后应注意保暖。此外，情绪激动、紧张、进食、环境温度的变化等都会对体温有影响，在测量体温时，应加以考虑。二、体温评估(一)体温过高体温过高又称发热。发热是指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。一般而言，当腋下温度超过370C或口腔温度超过37.50C，一昼夜体温波动在10Ct以上可称为发热。发热原因甚多，根据致热原的性质和来源不同，可以分为感染性发热和非感染性发热两类。感染性发热较多见，主要由病原体引起；非感染性发热由病原体以外的各种物质引起，目前越来越引起人们的重视。1．发热程度的判断以口腔温度为例，发热程度可划分为：低热37.3～38．0℃(99．1—100．4F)中等热38.1～39．0℃(100.6～102.2’F)高热39.1—41．O~C(102.4～105.8’F)超高热41.0C以上(105.8’F以上)2．发热过程及症状一般发热包括三个时期：(1)体温上升期：此期特点是产热大于散热，体温上升可有两种方式：骤升和渐升。骤升是体温突然升高，在数小时内升至高峰，多见于肺炎球菌肺炎、疟疾等。渐升是指体温逐渐上升，多见于伤寒等。主要表现是皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥。(2)高热持续期：此期特点是产热和散热在较高水平上趋于平衡。主要表现是皮肤潮红、灼热；口唇、皮肤干燥；呼吸深而快；心率加快；头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力。(3)退热期：此期特点是散热大于产热，体温恢复至正常水平。退热方式可有骤退和渐退两种。对于骤退型者由于大量出汗，体液大量丧失，易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象。护理中应加强观察。主要表现是皮肤潮湿、大量出汗。3．热型各种体温曲线的形态称为热型。某些发热性疾病具有独特的热型，加强观察有助于对疾病的诊断。但须注意，由于目前抗生素的广泛使用(包括滥用)或由于应用(包括不适当使用)解热药、肾上腺皮质激素等，使热型变为不典型。常见热型见图14—1。(1)稽留热(continuedfever)：体温持续在39—400C左右，达数天或数月，24h波动范围不超过1℃。多见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。(2)弛张热(remittentfever)：体温在390C以上，24h内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。(3)间歇热(intermittentfever)：体温骤然升高至390C以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。见于疟疾等。(4)不规则热(irregularfever)：发热无一定规律，且持续时间不定。见于流行性感冒、癌性发热等。4．伴随症状(1)寒战：发热前有明显寒战，多见于化脓性细菌感染，如肺炎球菌性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎等。(2)淋巴结肿大：局部淋巴结肿大提示局部有急性炎症，如口、咽部感染常有颌下淋巴结肿大。全身性淋巴结肿大要排除淋巴瘤、急性淋巴细胞性白血病等。(3)出血现象：常见于重症感染及血液病。前者包括流行性出血热、败血症等。后者包括白血病、急性再生障碍性贫血等。(4)肝、脾肿大：见于传染性单核细胞增多症、白血病、疟疾、肝胆道感染等。(5)结膜充血：见于流行性出血热、斑疹伤寒等。(6)单纯疱疹：见于肺炎球菌性肺炎、流行性脑脊髓膜炎等。(7)关节肿痛：见于风湿热、败血症等。(8)意识障碍：头痛和抽搐，见于中枢神经系统感染。(二)体温过低体温低于正常称为体温过低(hypothermia)。1．原因(1)散热过多：长时期暴露在低温环境中，使机体散热过多、过快；在寒冷环境中大量饮酒，使血管过度扩张热量散失。(2)产热减少：重度营养不良、极度衰竭，使机体产热减少。(3)体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良，如颅脑外伤、脊髓受损；药物中毒，如麻醉剂、镇静剂；重症疾病，如败血症、大出血。2．分期轻度：32-35℃(89.6-95.0F)中度：30—32~C(86.0～89.6F)重度：30℃(86.0F)瞳孔散大，对光反射消失。致死温度：23-25℃(73.4—77.0F)3．症状发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊乱、晚期可能出现昏迷。三、护理措施(一)测量体温1．体温计种类与构造(1)水银体温计：义称玻璃体温汁：分为：表、肛表、腋下表三种(图14-2)，它是一根真空手细管外带有刻度的玻璃管，口表和肛表的玻璃管似三菱镜状，腋表的玻璃管早扁平状。玻璃管末端的球部装有水银，门表和腋表的球部较细长，有助于测温时扩大接触面；肛表的球部较粗短，町防止插入肛门时折断或损伤粘膜。体温表毛细管的下端和球部之间右一狭窄部分，使水银遇热膨胀后不能自动回缩，从而保证体温测试值的正确性：采用电子感温探头来测量体温，测得的温度直接由数字显示，直观读数，测温准确，灵敏度高。有医院用电子体温计和个人用电子体温计两种(图14-3)：医院用电子体温计只需将探头放人外套内，外套使用后丢弃，能防止交叉感染。个人用电子体温计，其形状如钢笔，方便易携带：(3)可弃式体温计为单次使用的体温计，其构造为—含有对热敏感的化学指示点薄片，测温时点状薄片即随机体的温度而变色，当颜色点从白色变成蓝色，最后的rf落点位置即为所测温度。2．体温计检查法在使用新体温计前或定期消毒体温i{‘后，应对体温汁进行核对，检查其准确性。方法：将全部体温计的水银柱甩至350C以下，于同一时间放人已测好的400C以下的水中，3min后取出检视；凡误差在0。2~C以上或玻璃管有裂痕者，不能再使用；合格体温计用纱布擦干，放人容器内备用。3．体温测量[目的](1)判断体温有无异常。(2)动态监测体温变化，分析热型及伴随症状。(3)协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。[评估](1)病人年龄、病情、意识、治疗等情况。(2)是否存在影响体温测量准确性的因素。(3)病人的心理状态、合作程度。[计划](1)用物准备：①清洁罐(盒)内备已消毒的体温计、另备一罐(盒)放测温后污体温计、消毒液纱布。②表(有秒针)、记录本、笔。③若测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸。(2)病人准备：体位舒适，情绪稳定。测温前若有下列活动如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌