同济医院医疗核心制度汇编

医疗核心制度汇编同济医院医务处2013年8月目录1.首诊负责制............................................12.三级医师查房制度......................................33.分级护理制度..........................................64.疑难病例讨论制度......................................95.会诊制度.............................................106.危重症患者抢救制度...................................157.术前讨论制度.........................................168.死亡病例讨论制度.....................................179.医嘱制度.............................................1810.处方制度.............................................2111.查对制度.............................................2412.病历书写基本规范与管理制度...........................2813.医生值班与交接班制度.................................3414.医疗技术临床应用管理办法.............................3715.临床输血管理制度.....................................4116.手术分级管理制度.....................................4417.患者知情同意告知制度.................................49医疗核心制度1首诊负责制1.患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，首诊医师须及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。2.诊断为非本科疾病，应及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4.首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报门诊部办公室或院总值班协调解决，不得推诿。6.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有相关科室均应执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。7.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8.首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，医疗核心制度2因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线班医师亲自查看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由医务处或院总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。9.首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。10.门诊部办公室对全院首诊负责制实施情况进行监控，发现问题及时通报和处理。凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者的，将追究首诊医师、当事人和科室的责任。医疗核心制度3三级医师查房制度一、主任/副主任医师查房1.每周至少查房1次，应有主治医师、住院总医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副主任医师以上职称医师坚持查房。2.负责解决疑难病例、审查新入院及危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。3.负责抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高诊疗技术水平。4.负责利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。5.负责听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议。二、主治医师查房1.首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成，对病危者应随时查看，对病重者应每日或隔日1次，一般患者应每周2次，查房时应有本病区住院总医师、住院医师或进修医师、实习医师及责任护士参加。2.负责对所主管患者分组进行系统查房，了解病情变化，确定诊疗计划，并进行疗效评定。3.对危重患者应随时进行巡视检查和重点查房，如有住院总医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。医疗核心制度44.对新入院患者必须进行讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。5.对疑难危重病例或特殊病例，应及时向上级医师或科主任汇。6.对常见病、多发病及其他典型病例进行每周1次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。7.负责系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。8.负责检查住院总医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错、争议的发生，审签会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。9.负责决定患者的出院、转科、转院等问题。10.注意倾听医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。三、住院医师查房1.对所管的患者实行24小时负责制，至少上、下午下班前各巡视1次和晚查房1次，危重患者、新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。2.对急危重症的新入院病例和特殊病例应及时向上级医师汇报。3.负责及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。4.负责向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步医疗核心制度5骤、疗效判定及医疗操作要点等。5.负责检查当日医嘱执行情况、患者饮食及生活情况，并主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见。6.负责做好上级医师查房的准备工作，介绍病情或报告病例。医疗核心制度6分级护理制度分级护理是根据对病人病情的轻、重、缓、急及病人自理能力的评估，给予不同级别的护理，应根据病人的病情变化进行动态调整。一、特级护理护理对象：病情危重，需随时观察、抢救的病人；重症监护病人；严重创伤或大面积烧伤的病人；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的病人；实施连续性肾脏替代疗法（CCRT)，并需要严密监护生命体征的病人；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的病人。1.由医师开具特级护理医嘱，家属签写特级护理同意书。2.安排责任护士专人24小时护理，详细制订护理计划，严密观察病情及生命体征变化，熟悉病人病情及专科护理常规，及时准确做好护理记录。3.正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解病人的反应。4.根据医嘱，准确记录出人液量。5.备好急救所需药品和用物，保持完好备用状态。6.根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全护理措施。7.保持病人的舒适和功能体位。8.做好护理相关的健康指导。9.实施床边交接班，护士长每天检查护理工作落实情况。二、一级护理护理对象：病情趋向稳定的重症病人；手术后或者治疗期间需要医疗核心制度7严格卧床的病人；生活完全不能自理且病情不稳定的病人；生活部分自理，病情随时可能发生变化的病人。1.每小时巡视病人，观察病人病情变化。2.根据病人病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，保持病人“三短九洁”（指/趾甲、头发、胡须短；颜面、口腔、皮肤、眼、鼻、耳、肛门、四肢、会阴部清洁），实施安全防护措施。5.提供护理相关的健康教育。6.及时、准确、完整书写护理记录。三、二级护理护理对象：病情稳定，仍需要卧床的病人；生活部分自理的病人。1.每2小时巡视病人，观察病人病情变化；根据病人病情，测量生命体征，并做好相关护理记录。2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.根据病人病情，正确实施护理措施和安全措施，协助病人落实生活护理，保持床单元清洁、整齐。4.提供护理相关的健康指导。四、三级护理护理对象：生活完全自理且病情稳定的病人；生活完全自理且处于康复期的病人。医疗核心制度81.每3小时巡视病人，观察病人病情变化；根据病人病情，测量生命体征，并做好相关护理记录。2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.指导、落实生活护理及进行功能锻炼。4.提供护理相关的健康指导。医疗核心制度9疑难病例讨论制度1.疑难病例一般是指入院1周未能确诊或诊断明确但持续治疗2周未能控制病情的患者。疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加。2.凡遇疑难病例，均应组织集体讨论。讨论分为科内讨论和科间讨论。3.入院1周未确诊的病例，应组织科内讨论。科内讨论由经治医师提出，由主任/副主任医师主持，组织科内有关人员参加。组织讨论前，经治医师应事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，并报告病情。4.入院2周仍未确诊的病例，应组织全院大会诊。全院大会诊由专科主任/医疗主任提出，报请医务处组织全院相关科室的专家参加讨论。讨论由专科主任/医疗主任主持，必要时也可邀请医务处派人主持，以便于各项工作的协调，尽早制定诊疗方案。讨论时，由专科主任/医疗主任负责提出会诊讨论议题。5.参加人员应认真讨论，以便尽早明确诊断，提出治疗方案，讨论结果，由主持人负责总结。6.疑难病例讨论应记录在医院统一制定的《疑难病例讨论记录本》上。讨论最后形成的确定性或结论性意见，由经治医师应及时记入病历。医疗核心制度10会诊制度为规范医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，保护患者、医师及医院的合法权益，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》等的有关规定，特制定本制度。一、会诊医师资格的确认1.科与科之间平会诊由住院总医师或科内指定的本院医师担任。2.科与科之间急会诊白天由住院总医师担任；晚上、节假日由住院总医师或值班二线医师担任。3.全院大会诊由相关专科主任医师或副主任医师担任。4.不允许进修生和无医师执业资格的人员单独会诊。二、会诊程序1．科内会诊凡遇疑难、危重病例，需本科内其他相关专业组协助诊治时，由经治医师或主治医师提交至教研室，经同意后，由科主任/医疗主任召集本科有关专业组医师参加。2．科间会诊凡遇疑难、危重病例，需其它科室协助诊治时，应及时由主治医师提出，住院医师填写会诊单发送至被邀请科室。3．院内大会诊由科主任/医疗主任提出，主治医师填写院内会诊申请单，报院总值班室，由院总值班室负责通知有关科室人员参加，一般由申请科医疗核心制度11室的主任/医疗主任主持，必要时医务处派人参加。4．专家外出会诊邀请单位应持单位介绍信和会诊邀请函（紧急抢救可通过电话联系）与我院总值班联系。各科室应安排有经验的医师外出会诊，外出会诊前、后均应到院总值班室办理手续。医师未经医院批准，不得擅自外出会诊，各科室或个人一律不得直接对外联系或接受会诊，如私自外出会诊造成不良后果，医院将按有关规定处理。采用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应及时到院总值班室补办书面手续。会诊结束后，邀请医院应当将会诊情况通报我院医务处。医师应当在返回医院后2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务处。5．邀请院外会诊本院原则上不