新生儿气胸的护理查房

新生儿气胸的护理查房来嫚嫚2017-12目录•1.气胸的定义•2.气胸的病因与分类•3.临床表现•4.辅助检查•5.治疗•6.病例讨论•7.护理诊断与措施定义气胸：气体进入胸膜腔，造成积气状态发生率占新生儿的1%-2%，但具有临床症状者仅为0.05%-0.07%，其发病率在肺透明膜病中为27%，胎粪吸入中占41%，窒息患儿为25%，湿肺为10%新生儿气胸的分类•01医源性气胸系指由诊断和治疗操作所致的气胸。临床类型可分为闭合性气胸，交通性气胸和张力性气胸02病理性气胸指发生在有基础疾病的新生儿03自发性气胸发生在无基础疾病的新生儿病因医源性气胸多发生于重度窒息、胎粪吸入综合征并呼吸衰竭的患儿在气囊加压给氧，或给氧、气管插管复苏或机械通气的过程中发生。病因病理性气胸以肺部疾病为主，是由于肺部本身的疾病所致，多见于足月儿，常有宫内窘迫或生后窒息史。病因自发性气胸是指在无外伤或人为因素的情况下肺组织及胸膜发生破裂，引起气胸的新生儿。临床表现•1.经窒息复苏后持续呼吸困难，给氧不能缓解，或突然(或原发病稳定后)出现的呼吸困难、呻吟、烦躁不安•2.有部分患儿无明显症状或仅表现为呼吸急促，查体可有不同程度的呼吸困难、紫绀•3.患侧胸廓隆起，肋间隙饱满，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱或消失•4.极少部分患儿无任何呼吸道症状，仅在胸片检查时发现；有原发病的患儿还有相应原发病的表现辅助检查X线为诊断气胸最可靠的方法。可显示肺压缩的程度，肺部情况，有无胸腔积液以及纵隔移位等。X线表现：外凸弧形的细线条形阴影，系肺组织和胸膜腔内气体的交界线，线内为压缩的肺组织，线外见不到肺纹理，透亮度明显增加。气胸延及下部则肋膈角显示锐利。正常气胸辅助检查血气分析：显示PaO2降低，二氧化碳分压增大治疗治疗•1.保守治疗症状轻、无明显呼吸困难、气胸量30%的闭合性气胸经保守治疗后多可治愈。气胸量为30%时,24-48小时左右可吸收•2.治疗原发病和并发症•3.抗生素控制感染•4.排气减压行胸腔闭式引流•5.呼吸机治疗胸腔穿刺及闭式引流一、做好穿刺前的准备工作：•1）准备好麻醉药品和穿刺包•2)固定患儿体位；•3)在胸腔穿刺过程中，配合医生做好抽气•4)要严密防止穿刺针脱落，保证各管道紧密连接。胸腔穿刺及闭式引流二、做好穿刺中的配合监督工作•1）整个操作严格无菌程序，以防止继发感染，穿刺引流处应以无菌纱布或无菌敷贴覆盖•2）引流管伸入胸腔深度不宜超过4～5cm•3）注意保持引流管畅通，不使其受压或扭曲•4）引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方胸腔闭式引流的安置部位排气管一般置于锁骨中线第二肋间排液管一般置于腋中线或腋后线第6~8肋间脓胸常选在积液最低位病例汇报•11床，王富秋之女，女，日龄：3小时，汉族，出生于太和县中医院，予2017-11-1719:35，因“窒息复苏后3小时”入院。•诊断为：1.新生儿气胸•2.新生儿窒息•3.新生儿胎粪吸入综合征•4.新生儿呼吸衰竭•5.新生儿循环衰竭•6.应激性高血糖状态•7.心肌损害•8.新生儿败血症病例汇报•现病史：患儿系第3胎第二产，其母孕足月于2017-11-17在太和县中医院顺产娩出，出生时羊水III度污染，量适中，有脐带绕颈，绕颈1周紧，Apgar评分：1分钟3分，5分钟不详，10分钟不详。出生体重3200g，患儿出生后即出现心率低下、无自主呼吸，当地医院立即予“清理呼吸道、心肺复苏、气囊加压给氧、肾上腺素、纳洛酮、速尿、碳酸氢钠、维生素K1”等处理，清理呼吸道时患儿口腔、鼻腔可见胎粪污染，后“气囊加压给氧”下经120转入我科，患儿拟“新生儿窒息、新生儿胎粪吸入综合征、新生儿呼吸循环衰竭”收入我科，患儿病程中无口吐泡沫、抽搐等症，生后至今未开奶、解大小便。病历汇报•家族史：父亲：32岁，做生意，健康，血型不详，Rh不详•母亲：31岁，护士，健康，AB血型，Rh不详•体格检查：T：36.0P：80R16BP：93/58体重：3200g•神志不清，反应差，哭声无，面色青紫，心音低钝•全身皮肤青紫，头围：32cm，前囟1*1cm、平坦，口唇发绀，四肢肌张力消失，拥抱反射消失，觅食反射消失，吸吮反射消失，握持反射消失。•入院时测末梢血糖17.0mmol/L。病历汇报•诊疗计划：1.病情评估：患儿系新生儿，目前病情较重，机械通气中，可出现肺出血等随时危及生命的可能。2.患儿因“新生儿窒息、胎粪吸入综合征、呼吸循环衰竭、应激性高血糖”导致母婴分离，予禁食。3.护理常规、特级护理，禁食水，胃肠减压，心电监测等处理。4.头孢噻肟抗感染5.完善血尿便常规检查，及血培养+药敏、胸片、肝肾功能、CRP、心肌酶谱6.下病危通知，向家长告知病情。病历汇报•11-1720：00患儿入院时呼吸弱，面色发绀，心率80次/分，心音低钝，血压93/58，立即给予心肺复苏，气囊加压给氧，肾上腺素、速尿、多巴胺应用，患儿心率110次/分，呼吸仍弱，呼吸衰竭，征得家长同意后为患儿行气管插管术，3号管，插入9cm固定，插管过程顺利，患儿无心率减慢和暂停，予接呼吸机机械通气（HFO模式，氧浓度60%，频率：11HZ，PEEP：16cmH2O，PIP：26cmH2O）。病历汇报11-1720：37患儿血气示：ph：6.39，PCO2：:52mmHg，PO2：77mmHg，Na：137mmol/L，K：3.8mmol/L，Hct：33%，HCO3-：58mmol/L，TCO2：12.5mmol/L，BE：-21.5mmol/L，SO2:83%，Hb：203g/L，患儿存在代酸，患儿入院前已应用碳酸氢钠，目前机械通气中，经皮测氧饱和度正常，口唇红润，呼吸平稳，予下调吸入氧浓度及平均压。11-1721:50患儿测血糖q1h*3次，分别为14.9mmol/L，10.8mmol/L，10.2mmol/L，予调整静脉营养泵速。病历汇报•11-1723:20接化验室危急值：心肌酶谱：肌酸激酶同工酶200.0U/L，血红蛋白117g/L，凝血酶原时间25.8S，活动度31.60%，国际标准化比值2.21，活化部分凝血活酶时间77.00S，凝血酶时间23.8S，纤维蛋白原1.60g/L，D-二聚体80.00mg/L。患儿心肌酶较高，已予维生素C对症治疗，患儿血红蛋白低，已达输血治疗标准，征得家长同意后予预约红细胞处理，患儿凝血功能异常，但目前暂无出血倾向，穿刺处无出血不止，已予维生素K1对症治疗。•11-1723:45患儿胸片示双侧气胸，消化道穿孔可能，予请普外科及胸外科医师会诊。病历汇报•11-1723:52患儿复查血气：ph：7.26，PCO2：:49mmHg，PO2：119mmHg，Na：134mmol/L，K：4.4mmol/L，Hct：51%，HCO3-：22mmol/L，TCO2：23.5mmol/L，BE：-5.1mmol/L，SO2:98%，患儿仍存在代酸，但较前好转，目前机械通气中，呼吸平稳，氧饱和度正常，暂不予特殊处理。•11-1800:10胸外科会诊为：新生儿气胸，同意我科诊治，并征得家长同意后予右侧胸前穿刺引流。病历汇报•11-1800:41患儿取平卧位，以右侧腋前线第3肋间为穿刺点，静脉留置针垂直进针约1cm后有突破感，回抽见气体，连接负压引流装置固定留置针。操作过程顺利。•11-1802:30患儿腹部平片示：双膈下未见游离气体，可见明显肠腔胀气，未见明显液面。复查胸片示：左侧气胸，肺组织被压缩70%，再次请胸外科医师会诊。•11-1803:10胸外科会诊意见：患儿诊断为：新生儿气胸，并予左侧胸前穿刺引流，与家属沟通后同意行胸前穿刺引流。•病历汇报•11-1803:17患儿取平卧位，以左侧腋前线第3肋间为穿刺点，静脉留置针垂直进针约1cm后有突破感，回抽见气体，连接负压引流装置后妥善固定留置针。操作过程顺利，密切观察引流情况。•11-1803:30患儿现机械通气中，血红蛋白117g/L，AB型、RH阳性40ml红细胞悬液已输注完毕，献血码为0131117115582，成分码D4151V00，输注过程中无明显发热、皮疹、血尿、腰痛、畏寒等症，输血后面色改善。病历汇报•11-1809:00患儿机械通气下呼吸稍费力，病情较重，随时可出现肺出血等危重情况，不能撤机。患儿胃肠减压未引流出异常物质，予鼻饲5%糖水5ml，q3h；患儿胸部皮肤有白色苍白白块，右手发白，测血压正常，末梢暖，予地塞米松静推有渐缓解，复查动脉血气、血常规、凝血功能，指导治疗，继续静脉营养。病历汇报•11-1810:00血气分析示：ph：7.34，PCO2：:44mmHg，PO2：151mmHg，Na：134mmol/L，K：4.9mmol/L，Ca：1.07mmol/L，Lac：7.1mmol/L，Hct：60%，HCO3-：22.7mmol/L，TCO2：24mmol/L，BE：-3.1mmol/L，SO2:99%，Hb：201g/L。血气分析结果大致正常，予下调氧浓度，患儿机械通气（HFO模式，频率11次/分，平均压12cmH2O，振幅2cmH2O，吸入氧浓度35%）。病历汇报•11-1812:30患儿血常规：白细胞29.98*109/L，中性粒细胞比率86%，红细胞5.46*1012/L，血红蛋白190g/L，血小板173*109/L，结合C反应蛋白升高，考虑新生儿败血症，予用升级抗生素为亚胺培南西司他丁抗感染。•11-1817：50患儿呼吸机机械通气中气促明显，予查胸片。•11-1820:35患儿多巴胺已输完，予原量续用。病历汇报•11-1821:00患儿血气分析示血氧分压及二氧化碳分压稍高，予改呼吸机参数处理（HFO模式、频率11次/分，平均压11cmH2O，振幅30cmH2O，吸入氧浓度35%）•11-1821:21患儿胸片报告双肺纹理稍增粗，故请胸外科会诊，会诊示暂不予特殊处理。病历汇报•11-1907:10患儿目前神志较前好转，自主呼吸强烈，且呼吸机参数为HFO模式，频率11次/分，振幅30cmH2O，吸入氧浓度35%，故予拔除气管插管。予充分拍背吸痰处理防止误吸，一直予以禁食处理中，立即拔除气管插管，拔除气管插管过程中患儿心率及氧饱和度无变化，拔管后连接NIPPV吸氧处理，心电监护示SPO2:95%，HR130次/分，密切观察病情，并予雾化吸入防止喉头水肿。病历汇报•11-1908:04患儿置暖箱中，NIPPV吸氧下（氧浓度35%），呼吸稍快，神志清楚，皮肤颜色正常，双肺呼吸音粗，心率135次/分，腹平软，四肢肌张力稍低，原始反射降低。今予增加奶量，鼻饲水解蛋白奶，10ml，q3h。•11-1923:00患儿出现右下肢抽动、四肢肌张力略高，予以苯巴比妥钠应用后缓解，并电话告知家长病情变化。病历汇报•11-2008:29患儿NIPPV吸氧下呼吸平稳，予改HFNC吸氧，静脉营养应用。•11-2107:55患儿现吃奶完成好，无残奶，HFNC吸氧下无气促、青紫，二便正常，今予复查血指标、胸片，医嘱予改鼻导管吸氧，增加奶量为鼻饲+口服，水解蛋白奶18ml，q3h。病历汇报•11-2120:38患儿鼻导管吸氧下呼吸平稳，氧饱和度正常，两侧呼吸音对称，，患儿反应好，胸片示：两肺扩张良好。现予夹闭胸腔闭式引流管，观察患儿病情。•11-2209:03患儿鼻导管吸氧下呼吸平稳，氧饱和度正常，今予增加奶量为鼻饲+口服，水解蛋白奶25ml，q3h。•病历汇报•11-2308:58患儿鼻导管吸氧下呼吸平稳，夹闭胸腔闭式引流管后无明显异常，吃奶好，25ml，二便可，四肢肌张力可，原始反射可。今予拔出引流管，停吸氧，增加奶量为牛乳喂养30-40ml，q3h。病历汇报11-2409:44患儿呼吸平稳，吃奶40ml吸收可，今予出暖箱，停测血糖，停泰能，改用头孢曲松钠抗感染治疗。予增加奶量为牛乳喂养45-55ml，q3h。并完善头颅MR、心脏彩超、复查心肌酶处理。11-2509:00患儿一般情况良好，遵医嘱予办理出院。护理诊断及措施护理诊断1.气体交换受损与皮下气肿、无力清除气道分泌物导致低氧血