早产儿住院期间的母乳管理

早产儿住院期间的母乳管理随着我国围产医学的发展和新生儿尤其是早产儿救治水平的飞速提高，新生儿重症监护室（NICU）内正确的母乳喂养越来越受到重视，对增进营养、避免交叉感染和改善预后至关重要。目前我国尚无相关NICU内母乳管理指南，现结合国内外有关新生儿科母乳的正确安全采集、运送、保存和喂养前准备的具体要求和最新进展作一全面介绍。一、母乳收集的准备[1,2]1.母亲饮食：多休息，保持均衡饮食，可加餐并准备一些有营养的点心和零食。每天至少喝8-10杯的不含咖啡因的流质；有机会多尝试袋鼠式护理或抚触宝宝，特别是泵奶前。2.开始泵奶时间：宝宝出生后12-24小时即应开始用泵奶，每天8-10次，夜间至少1次，一般同时泵两侧乳腺，持续10-15分钟左右；3.泵奶器：建议选择医用双侧电子泵，能够节省很多时间，适用于经常泵奶者。如为偶尔泵奶，可使用便携式电池驱动泵。如使用手动单泵者，应采取一侧乳腺泵5分钟，改另一侧乳腺泵5分钟，然后回到最初一侧再5分钟，交替泵奶做到每侧总时间为10-15分钟。4.泵奶环境：清洗双手；选择安静房间，坐姿舒适、轻松；闭上双眼，深呼吸，平静休息数分钟；放一些平静、舒缓音乐；轻轻按摩你的乳房；想象积极的事情或看着宝宝照片，也可闻闻宝宝衣物上气味；5.设备清洗：每次泵奶前后应按生产厂家说明仔细清洁泵奶器组件并晾干[3]。只冲洗泵奶器罩和和收集瓶阀门；不必要清洗管道，不要打湿“空气过滤以免减少抽吸奶量。奶瓶用热肥皂水清洗、漂净、干燥，存放在干净位置。每天消毒设备一次，可以使用洗碗机或煮沸五分钟消毒；如果没有洗碗机，推荐清洗后煮沸消毒，水源可能不洁情况下更应如此。二、母乳收集1.洗手：泵奶前用肥皂、水或无水清洁剂洗手[4]；2.泵奶器使用步骤[5]：l选择一个可调整吸力泵奶器；吸力太高不增加奶量，易引起疼痛和乳头损伤；l用手刺激泌乳反射；母乳开始流出后切换到泵；l启动电子泵，再把漏斗覆盖乳房；l开始时用最小压力，缓慢上升到正常设置；l将漏斗中心覆盖乳头，泵奶过程中保持对乳头及乳晕有节律负压吸引；l需数分钟后方可见母乳流出，泵奶一般持续10-15分钟(不能再长)；l每次泵奶结束后把母乳立即倒入无菌容器；或者当采集瓶装满3/4的时候就转入无菌容器以防止母乳回流入泵内；如泌乳量大，选用更大瓶或者换新无菌瓶；l停止泵奶时，用拇指或食指破坏泵奶器漏斗和乳房之间密闭性即可；l关闭电子泵，保持采集瓶竖立不致溢出.3.泵出奶量：第一次泵奶可能不多，数天规律泵奶后将产生更多母乳；且泵出越多，乳腺产奶越多。建议多摄入流质保持水分(有助于母乳产量)。4.泵奶次数：每3-4小时1次，夜间至少1次；催乳素是泌乳激素，午夜至凌晨四点水平最高，此时泵奶可更好维持泌乳量。如奶量不能满足宝宝需求，增加到每天泵10-12次。机体有泌乳“供需”反馈系统，泵出母乳后机体会更多产生,如果任母乳存留乳房中，会导致产乳减少甚至停止[1]。5.储奶容器：建议使用有密封盖的硬壁塑料或玻璃容器，NICU和普通新生儿科一般为家长提供一次性聚丙烯塑料无菌容器；选择塑料无菌容器储存是因为母乳脂溶性成分表面吸附、免疫球蛋白A浓度、有活力白细胞数目方面影响最少；避免使用含双酚A（BPA）塑料容器和婴儿奶瓶，已经证实其有干扰内分泌的副作用[6]。聚乙烯容器会显著减少(60%)免疫球蛋白A；与聚乙烯和玻璃相比，钢容器的细胞数、细胞活力明显减少；不允许储存于塑料袋中，因为塑料袋极易损坏有被污染风险；玻璃容器有破碎风险。6.容器清洁：NICU和普通新生儿科均提供一次性聚丙烯塑料无菌容器；或家长使用前热肥皂水清洗、漂净、消毒并空气中晾干。或用洗碗机清洗，如果没有肥皂，沸水亦可。7.储存量[1,2]：指导家长将容器加到70ml,既留有空间又防止解冻过多造成浪费，少量冻存解冻也更快。处于诱导喂养阶段早产儿或每次奶量很少时，鼓励无菌容器分装10-20ml母乳，有条件亦可用小号无菌容器。容器上方保留一些空间防止冷冻膨胀。每次泵奶应使用新容器，用防水标签和墨水注明宝宝姓名、住院号、泵奶日期和时间，以避免混淆和差错。三、母乳保存[1,2,3,7]1.妈妈食谱不同，母乳颜色、稠度和气味有所差异是正常的。储存牛奶有分层现象：乳脂会上升到顶层,轻柔摇动会重新混匀；2.小量储存解冻更快，能减少浪费或喂养过量。液体冷冻发生膨胀，切记容器上层留有空间；3.新鲜母乳须在泵奶1小时内冷藏，48小时内冷冻；新鲜母乳至少在冷藏室或冷却器冷却30min再添加到当天冷冻母乳中；如打算未来3-5天使用，母乳应储存在冷藏室最里面(4℃或更低)，而不是冰箱门上；4.如奶量超过需求，将多余乳汁冷冻；如数天内不用，母乳冷却后立即冷冻；5.不同日期母乳应分隔开存放；6.确认密封容器上标签注明日期和时间。尽可能使用新鲜母乳；其次先使用日期最久母乳；7.保存时间：室温(19-22℃)4-6个小时；温度超过25℃室温不适合储存。应保持容器尽可能低温，用冷毛巾覆盖可使母乳冷却。配有冰袋的绝缘冷却袋中可以保存24小时；冰箱冷藏室（4℃)6天，冷藏室的后面位置温度最低；冷冻母乳保存期限取决于冷冻室种类。如果冷冻室在冰箱里面(-15℃)，可保存2周。如果冷冻室有独立门，可保存3个月；深低温冰箱(-18°C或更低)母乳可储存6-12个月；8.不要在冷藏室或冷冻室的冰箱门保存母乳以防变质；母乳保存时颜色可发生一些变化，略呈蓝色、黄色或褐色；9.母乳在冷冻室储存，时间久母乳尽量放在靠外位置；护士一个重要职责是根据母乳日龄∕日期将其在冰箱冷冻室合理摆放储存；10.禁止在母乳储存冰箱内存放食物四、运送母乳[8,9]1.建议家长送母乳时使用绝缘性好、有冰袋的冷藏箱或绝缘袋；购买一个冷却器和冰袋保持低温。长距离运送时建议使用干冰；2.将冷冻母乳放入冷却器,盖紧。用细绳或锁关闭外盖。运送期间保持密封和母乳冷冻状态，不要打开，直到到达目的地；3.由于奶的冻点低于水，冰的温度高于结冻母乳很可能造成其冻融，不建议家长用冰和冷冻母乳一起运送；4.如到达目的地时母乳已解冻或部分解冻，处于半液态∕半固态状态，需在24小时内使用；5.家长送母乳时，护士应确认容器密封良好，核对姓名、住院号、泵奶时间日期等标记；任何无标记母乳容器均应立即丢弃；6.以下情况母乳直接放入冰箱冷冻室冷冻：送来时母乳是冷冻状态、宝宝禁食以及冰箱内解冻或新鲜母乳不够下一个24小时用量时；7.提醒家长每次最多只送2-3天母乳量，冰箱母乳不足时护士应及时提醒妈妈；8.护士需评估妈妈送来母乳量；如果总量少于宝宝摄入量，应和妈妈一起分析一下泵奶过程是否正确；如奶量继续不足，建议妈妈请母乳咨询师帮助；五、母乳解冻和加温[10,11]1.接触母乳前使用含酒精擦手液或用肥皂+水洗手；戴上手套；2.标记母乳从冷冻室取出日期和时间；3.先解冻日期最早的母乳；4.母乳解冻的最佳方式是在冰箱冷藏室；每次解冻奶量为预计下一个24小时的需要奶量；来不及冷藏室内解冻时，应急办法是容器密封放入塑料袋中，手握住容器放在热水水流下解冻；热水解冻量尽可能少，其余母乳仍放冷藏室解冻；5.已证明室温下解冻母乳并非最佳方式，现已不采用；室温下有利细菌滋生；6.决不能用微波炉加热母乳-已有证据表明，微波加热不均效应可能会灼伤宝宝，也会降低母乳的免疫作用，蛋白和抗感染成分变性以及母乳中营养成分丢失；7.温度相近的母乳才能混合；冰箱内解冻奶或冷藏奶不应与新鲜母乳混合；8.母乳储存和解冻要记住的一个简单原则是,母乳可以“降级”,但决不能“升级”。简单说就是，如果母乳在冷冻室，可以降级移到冷藏室；如母乳在冷藏室，可取出到室温中。但母乳不能升级从冷藏室再放入冷冻室，或从室温(已取出一段时间)放回冷藏室。一旦牛奶被解冻和加温，就不能再次冷却和加温；9.母乳解冻后在冷藏室里可保存24小时，解冻后未用完母乳决不能再冷冻；24小时内未用完者必须丢弃；10.任何母乳变酸都应丢弃；11.宝宝可以会喝冷的、室温下或加温的母乳；喂养后容器中剩下的母乳应丢弃，不应再用。六、母乳的处理和准备[1,2,11]1.母乳和喂养前用含酒精洗手液或肥皂+水洗手；戴上手套；2.安全解冻后，即可根据医嘱准备好并给宝宝喂奶；3.如妈妈还在医院，鼓励将母乳尤其是初乳尽快送来。新鲜母乳尽量先于解冻奶使用，即使已为第二天解冻了足量母乳，因为冷冻使母乳中一些抗微生物成分和营养素发生改变；4.初乳富含免疫球蛋白，所以开奶后优先用初乳；母乳的成分随日龄增加而改变，尤其是出生前2周；所以，母乳应按泵奶的顺序使用；5.加入母乳强化剂或其他营养成分时应在喂养医嘱注明，并一次性准备24小时所需奶量以避免母乳浪费；6.注意-多胎时母乳可一起存放，但由于喂养量可能不同，准备喂养时必须标记清晰；尤其是有时其中一个需优先喂养时（例如：不一致双胎、SGA等），准备母乳时更应注意NICU团队之间沟通，以减少差错；7.应在储存冰箱附近的喂养准备区准备母乳；准备前应用含过氧化氢湿巾将喂养准备区台面全面清洁并晾干；准备喂养母乳前必须随时酒精擦手液洗手；8.母乳内已加入母乳强化剂和/或其它添加成分者必须冰箱冷藏室存放，并要求24小时内使用；9.准备母乳时保持无菌至为重要，要求在抽取喂养所需奶量时，只能用无菌注射器的针尖接触母乳；10.护士摇动容器混合母乳（单纯母乳或加强化剂母乳）时应注意手法柔和；否则会破坏母乳中脂肪球，导致很多脂肪在容器侧壁上破坏丢失；不要搅拌母乳；11.只有推注奶时需要加温；把装有喂养母乳的注射器放入空杯置室温下30min；注射器口用蓝色小盖盖住；这样加温已经足够。可用手腕测试母乳温度是否合适；12.许多宝宝喂冷母乳完全没问题，也有一些宝宝不能接受。母乳温度很大程度上取决于宝宝是否稳定和喜好；13.任何情况下不允许在暖箱内加温母乳；14.解冻并加温的母乳必须在1小时内使用，否则必须丢弃；持续喂养系统内的加入或未加入强化剂母乳只能在室温下放置4小时；母乳加入喂养系统前加温既不必要也没有好处；加温有利于细菌增殖，母乳通过输液泵系统时会自然加温，包括持续喂养和缓慢推注喂养两种情况；15.不推荐给婴儿喂前一次剩下或加温过的母乳。尚无足够研究证明其安全性。综上，NICU母乳的收集、储存、运送和喂养前解冻等诸多细节直接关系到母乳喂养营养价值和安全性，涉及到家长、新生儿科和产科医务人员等不同人员和环境、设备。希望随着我国新生儿母乳喂养率和喂养水平的提高，逐步规范NICU的母乳喂养并建立常规，为进一步提高新生儿生存率和近远期存活质量奠定基础。