巨细胞病毒感染诊疗指南与操作规范

巨细胞病毒感染诊疗指南与操作规范【概述】巨细胞病毒感染(cytomegalovirusinfection，CMV)是由人巨细胞病毒引起的先天性或后天获得性感染，人群普遍易感。主要通过母婴及水平传播。本病基本病理特征为受染的细胞体积增大，胞核和胞浆内出现包涵体。大多数感染者没有症状或亚临床表现。但在先天感染、免疫缺陷、器官和骨髓移植患儿中可引起严重感染，甚至危及生命。【病史要点】1．流行病学资料询问母亲在妊娠期间有无CMV原发感染或再发感染。有无输血和输血液制品病史。有无器官和骨髓移植病史。有无免疫缺陷病史。2．临床表现1)先天性感染①肝炎表现：有无黄疸，出现时间、程度、进展与否，有无白陶土粪便。有无鼻衄、皮肤、注射部位出血倾向(警惕肝功能衰竭)。是否伴食欲减退、腹泻、呕吐等症状。②肺炎表现：有无咳嗽、呛奶、呼吸困难、气急、青紫、伴或不伴发热(先天感染多伴有严重肺炎)。抗生素治疗后有无好转。③神经系统症状：有无小头畸形、智力低下、视力障碍、脑瘫、抽搐及神经性耳聋(主要见于先天感染)。2)获得性感染①婴儿感染：重点询问黄疸及其程度，有无肝功能异常。有无咳嗽、气急、青紫(该年龄段可以并发肺炎)。②儿童期感染：重点询问有无发热、皮疹、伴有黄疸或无黄疸，肝功能有无异常(多数感染CMV后没有症状)。③免疫缺陷者感染(包括原发性免疫缺陷、艾滋病、器官及骨髓移植)：重点询问有无肺炎、肝炎、脑炎、视网膜炎、胃溃疡、糖尿病等多器官受累相应临床表现。【体检要点】1．体检皮肤巩膜有无黄疸，程度(轻、中、重)，有无肝脾肿大，肿大程度、质地、边缘，有无腹部膨隆，腹壁静脉怒张，有无移动性浊音，是否伴有皮肤的出血点、浅表淋巴结肿大、浮肿。2．体检智力发育及体格发育有无落后，有无小头畸形、视力减退、听力损害等。3．注意有无气急、紫绀、呼吸困难、肺部啰音。【辅助检查】1．病毒分离或巨细胞包涵体的检测病毒分离或巨细胞包涵体的检测的传统方法是从血、尿、唾液、脐血等受检标本中培养出病毒，若呈阳性即可确诊。但阳性率和敏感性很低，且耗时长达1个月以上，临床已很少应用。2．巨细胞病毒抗原检测应用单克隆抗体与特异性抗原结合的原理，借免疫组化手段测受检材料中的CMV抗原。目前最常用的抗原为PP56，该抗原为病毒活动性感染早期标志物。PP56是一种磷酸蛋白，占病毒蛋白的15%，活动性CMV感染时，PP56只在中性粒细胞、单核细胞、血管内皮细胞中表达。该方法检测病毒抗原时间仅需24～32小时，灵敏度为89.18%、特异度为100%。3．HCMV核酸检测在各种组织或细胞标本中可检测HCMV-DNA或mRNA片段，常用的检测方法有核酸杂交和PCR技术，具快速、特异性强、敏感性高等特点。一旦检出HCMV-mRNA或高载量HCMV-DNA提示有活动性感染。4．血清学检查抗HCMV-IgM是原发感染或活动性感染标志。IgM不能通过胎盘，如果脐血或生后2周HCMV-IgM阳性可诊断为先天性感染。儿童HCMVIgM阳性表示新近感染。抗HCMV-IgG转阳表明原发感染，双份血清抗体效价≥4倍增高提示活动性感染。母亲抗HCMV-IgG可以通过胎盘，生后逐渐减少，6~8周降至最低，如3~6个月时抗HCMV-IgG滴度一直维持在低水平，可以排出先天感染可能。如抗HCMV-IgG滴度持续升高6个月以上，应考虑为宫内或生后感染。【诊断要点及鉴别诊断】1．诊断新生儿出现不明原因黄疸、肝脾肿大、严重紫癜、贫血同时伴有脑或眼损害；儿童不明原因发热、淋巴细胞分类﹥0.50，以及异性淋巴细胞0.10以上，嗜异性凝集试验阴性，均应高度怀疑本病。生后14天内证实有CMV感染者可诊断先天感染，3~12周证实有CMV感染者多为围产期感染。对器官移植、输血后、恶性肿瘤出现难治性肺炎或不明原因肝炎都要考虑HCMV感染可能。由于HCMV感染与其他病原感染的临床表现很难鉴别，故病原学诊断是唯一可靠依据。2．鉴别诊断在严重先天感染者，应与其他宫内感染如先天性风疹、先天性弓形虫、梅毒螺旋体、单纯疱疹病毒、新生儿败血症等感染鉴别。后天感染应与传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肺炎等鉴别。【病情观察及随访要点】1．先天感染观察黄疸有无进行性加重，有无皮肤、粘膜出血，粪便是否逐渐变白，呈陶土色(除外胆道畸形)。智力落后及听力减退有无加重。咳嗽、呼吸困难有无加重，按一般肺炎治疗有无好转。重点随访黄疸、肝脾肿大、腹水、出血倾向、肺部体征及神经系统体征。常规随访血常规、肝功、凝血象、X线胸片，腹部B超、脑电图、听觉诱发电位。必要时胸腹部CT，头颅MRI。2．获得性感染观察有无黄疸，肝脾肿大程度，有无合并肺炎。定期随访肝功能、腹部B超、胸片等。【治疗】1．抗病毒治疗：1)更昔洛韦(ganciclovir，GCV，丙氧鸟苷)可抑制受染细胞中CMV-DNA的合成，较阿昔洛韦抗CMV作用强100倍，是目前抗HCMV感染的首选药物。一般选用静脉给药，时间需1小时。治疗方案：○1诱导治疗，5mg/kg，12小时一次，持续2～3周；○2维持治疗，5mg/(kg·d)，连续7天，若维持阶段疾病进展，可考虑再次诱导治疗。更昔洛韦主要副作用为骨髓抑制，其他不良反应有肝功能损害、呕吐、皮疹等。肾损害者应减量使用。为预防GCV的不良反应需注意：①用药前检查血常规、肝功能、肾功能。②诱导治疗期间，每2～3天复查血常规，每周复查肝肾功能。诱导治疗期结束后再复查，并检查CMV-DNA水平，以观察疗效。③维持治疗期间每周复查血常规，每2～4周复查一次肝功能。2)膦甲酸(foscarnet，PFA)是病毒DNA聚合酶抑制剂。可用于更昔洛韦治疗无效者，也可与GCV联合应用。治疗方案为诱导治疗：60mg/kg/次，8小时一次，连用2～3周后改为维持治疗，90～120mg/(kg·d)，再用2～3周。PFA主要副作用是肾毒性，其他不良反应有红细胞下降、电解质紊乱、胃肠不适等。儿童使用较少。3)西多福韦(cidofovir)西多福韦为脱氧胞苷酸类似物，不需病毒酶激活，除具抗HCMV活性外，对其他病毒，如腺病毒，单纯疱疹病毒也具抗病毒活性作用。研究发现，干细胞移植受者,CMV感染初次抗病毒治疗失败后，西多福韦可作为二线药物使用。该药对某些耐药病毒株的治疗具重要意义。2．对症治疗肝炎时应给予降酶、退黄、护肝治疗；并发肺炎有呼吸困难时予以吸氧等；注意防治二重感染。【预防】1．卫生措施对CMV患者的分泌物及排泄物应彻底消毒。加强卫生宣传，养好良好的个人卫生及公共卫生习惯。2．切断传播途径1)严格掌握输血的适应症及献血员的筛查。2)器官移植前常规对供体进行CMV血清学检查。使用冷冻去甘油血制品或洗涤红细胞可减少输血后感染。在移植前后预防性使用抗HCMV药物或同时使用高效价HCMV免疫球蛋白能降低CMV感染率。3)高危新生儿的预防对母乳中CMV阳性者，原则上尽量不哺乳。若必须喂养，对带病毒母乳，需处理后食用，将母乳置-20℃冻存后再加巴斯德灭菌法(62.5℃)可消除病毒感染性。3.主动免疫在20世纪70年代，有人利用实验室适宜的CMV，即Ab16株和从先天感染患儿分离到的CMV即Towne株制成减毒活疫苗，但没有发现有保护作用。目前国外利用生物工程技术制备亚单位疫苗如gB、gH和pp65正在研究之中。