中国失眠症诊断和治疗指南2017

中国失眠症诊断和治疗指南2017神经内二科刘玲概述•失眠是常见的睡眠问题，在成人中符合失眠症诊断标准者在10-15%，且呈慢性化病程，近半数严重失眠者可持续10年以上。•失眠严重损害患者的身心健康，影响患者的生活质量，甚至诱发交通事故等意外而危及个人及公共安全，对个体和社会都带来严重的负担。定义•失眠症是以频繁而持续的入睡困难和/或睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。•可孤立存在，或者与精神疾病、躯体疾病或药物滥用共病，可伴随多种觉醒时功能损害。分类•慢性失眠症：病程≥3个月，频度≥3次/周•短期失眠症•其他类型失眠症：仅在不能满足慢性失眠症或短期失眠症的情况下诊断，需慎重诊断流行病学•现患率：采用相对严格的标准，2003年在北京市进行的随机抽样调查中，普通成人失眠症患病率为9.2%。2006年进行的一项研究显示，中国成人有失眠症状者高达57%。•自然病程：成人失眠持续率为30%-60%，提示失眠的病程具有持续性的特点。另一方面，失眠具有一定自然缓解性，病程呈现波动性。危险因素•年龄：为失眠的显著危险因素。•性别：女性患病风险为男性的1.4倍。•既往史：曾经存在失眠发作的人群再次发病率是普通人群的5.4倍。•遗传因素：有家族史人群的新发病率是无家族史人群的3倍。•应激及生活事件：负性生活事件是新发失眠的危险因素，也是失眠得以慢性化的维持因素。•个性特征：神经质、内化性、焦虑特性、完美主义。•对环境的失眠反应性•精神障碍•躯体疾病病理机制和假说•过度觉醒假说：该假说认为失眠是一种过度觉醒。这种过度觉醒横跨24小时的日周期。•3P假说：3P指易感因素、促发因素、维持因素。该假说认为失眠的发生和维持是由3P因素累计超过了发病阈值所致。临床评估•临床大体评估：1、主诉：就诊希望解决的睡眠问题。核心信息包括失眠的具体特点、日间症状及其基本表现和持续时间。2、睡前状况：3、睡眠-觉醒节律：4、夜间症状：5、日间活动和功能：6、其他病史：7、体格检查、实验室检查和精神检查：8、家族史。•主观测评：睡眠日记；量表评估•客观测评：1、多导睡眠图；2、多次睡眠潜伏期试验；3、体动记录检查。并非失眠的常规检查。合并其他睡眠疾病、诊断不明、顽固而难治性的失眠、有暴力行为时应考虑这些辅助方法。诊断标准•慢性失眠症的诊断标准如下，且标准A-F都必须满足：•A.患者报告或者患者照顾者观察到患者存在下列1条或以上：入睡困难；睡眠维持困难；比期望的起床时间醒来早；在适当的时间点不肯上床睡觉；没有照顾者干预难以入睡。•B.患者存在下列与夜间睡眠困难相关的1条或以上：疲劳或萎靡不振；注意力、专注力或记忆力下降；社交、家庭、职业或学业等功能损害；情绪不稳或易激惹；日间瞌睡；行为问题；动力、精力或工作主动性下降；易犯错或易出事故；对自己的睡眠质量非常关切或不满意。诊断标准•C.这些睡眠/觉醒主诉不能完全由不合适的睡眠机会或环境解释。•D.这些睡眠困难和相关的日间症状至少每周出现3次。•E.这些睡眠困难和相关的日间症状持续至少3个月。•F.这些睡眠困难和相关的日间症状不能被其他的睡眠障碍更好地解释。•短期失眠症的诊断标准与慢性失眠症类似，但病程少于3个月，且没有频率的要求。诊断流程鉴别诊断失眠可以作为独立疾病存在（失眠症），也可以与其他疾病共同存在（共病性失眠症）或是其他疾病的症状之一。需要区别单纯性失眠症、共病性失眠症或失眠症状。•睡眠障碍：评估流程见下页•躯体疾病•精神障碍•精神活性物质或药物鉴别诊断治疗适应症：•慢性失眠症：需要进行规范性治疗。•短期失眠症：往往可以找到相关的诱发因素，去除诱因可以使部分患者睡眠恢复正常，但仍有一部分患者会转为慢性失眠症。对于短期失眠症患者需要积极进行治疗。治疗总体目标：增加有效睡眠时间，改善睡眠质量；改善失眠相关性日间损害；减少或防止短期失眠症向慢性失眠症转化；减少与失眠相关的躯体疾病或精神障碍工兵的风险。具体目标：去除诱发因素可使部分患者睡眠恢复正常；改善睡眠后达到的具体指标，如总睡眠时间＞6小时、睡眠效率＞80-85%、睡眠潜伏期＜30分钟、入睡后觉醒时间＜30分钟、降低觉醒次数或者减轻其他失眠症状；在床与睡眠之间建立积极和明确的联系；改善失眠相关性日间损害，如精力下降、注意或学习困难、疲劳或躯体症状、情绪失调等；改善与失眠相关的心理行为学问题；避免药物干预带来的负面影响。治疗•持续性评估：•每月1次临床症状评估•每6个月或旧病复发时，需对患者进行全面性评估•在进行一种治疗方法或联合治疗方法无效时，应考虑更换其他心理行为疗法/药物疗法或联合疗法，同时应注意重新进行病因筛查及其他共存疾病的评估。•终止治疗6个月后需要重新进行评估，因为这是失眠症状复发的高危时期。治疗治疗•心理治疗•药物治疗•物理治疗•中医治疗•综合治疗心理治疗•睡眠卫生：帮助患者建立良好的睡眠习惯，营造舒适的睡眠环境。•认知治疗：帮助患者认识到自己对睡眠的错误认知，以及对失眠问题的非理性信念和态度，建立起积极、合理的观念。•睡眠限制：通过睡眠限制缩短夜间睡眠的卧床时间，增加睡眠的连续性，直接提高睡眠效率，并通过禁止日间小睡，增加夜晚的睡眠驱动力。•刺激控制：减少卧床时的觉醒时间，重建床与睡眠之间积极明确的联系。•松弛疗法：放松治疗降低患者睡眠时的紧张和过度警觉心理治疗•矛盾意向：让患者直面觉醒（努力入睡却没有能够成功）及失眠所引起的恐惧和焦虑。•音乐疗法•催眠疗法•多模式疗法：不同治疗模式和睡眠卫生教育药物治疗•基本原则：在病因治疗、心理行为治疗和睡眠健康教育的基础上酌情给予催眠药物。•个体化：小剂量开始•给药原则：按需、间断、足量。每周服药3-5天。需长期药物治疗的患者宜“按需服药”，即预期入睡困难时，在上床前5-10分钟服用镇静催眠药物；上床30分钟后仍不能入睡时服用；比通常起床时间提前≥5小时醒来，且无法再次入睡时服用短半衰期药物；当第2天有有重要工作或事情时可睡前服用；抗抑郁药不能采用间歇疗程的方法。•疗程：短于4周的药物干预可选择连续治疗；超过4周的药物干预需每个月定期评估，适时采用间歇给药，必要时变更治疗方案。药物治疗•药物治疗的次序：•短、中效的苯二氮卓受体激动剂（BzRAs）或褪黑素受体激动剂（如雷美替胺）；•其他苯二氮卓受体激动剂或褪黑素受体激动剂；•具有镇静作用的抗抑郁剂（如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平），尤其适用于伴有抑郁或焦虑症的失眠患者；•联合使用BzRAs和具有镇静作用的抗抑郁剂；•处方药如抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用；•巴比妥类药物、水合氯醛、抗组胺药等临床上不推荐使用；•食欲素受体拮抗剂中的苏沃雷生已被FDA批准用于失眠的治疗。药物治疗药物分类•苯二氮卓受体激动剂（BzRAs）：对睡觉潜伏期/入睡后觉醒时间及总睡眠时间等睡眠质量指标均有不同程度改善，但大多不能优化睡眠结构（右佐匹克隆除外）。包括苯二氮卓类（BZDs）和非苯二氮卓类药物（NBZDs）。药物治疗•BZDs：包括艾司唑仑、三唑仑、地西泮、阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮。对焦虑性失眠疗效好，但可显著减少慢波睡眠，导致醒后恢复感下降。最常见的不良反应包括头晕、口干、食欲不振、便秘、谵妄、遗忘、跌倒、潜在的依赖性、次日残留的镇静作用、恶化慢阻肺和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征症状，以及突然停药引起的戒断综合征。•NBZDs：包括右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆。该类药物半衰期短，对正常睡眠结构破坏较少，更安全。尤其适用于年轻患者和女性患者。•若最初使用的BzRAs无效，则优先考虑选用同类药物中的其他药物。药物治疗•褪黑素受体激动剂：雷美替胺，用于治疗以入睡困难为主诉的失眠及昼夜节律失调导致的失眠。•具有镇静作用的抗抑郁药：失眠的治疗剂量低于抗抑郁作用所要求的剂量。包括曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平。•联合使用BzRAs和抗抑郁剂：可提高疗效，降低高剂量的单一用药带来的毒性。•食欲素受体拮抗剂：苏沃雷生通过阻断食欲素受体促进睡眠，可以缩短潜伏期，减少觉醒时间，增加总睡眠时间药物治疗•其他处方药：加巴喷丁：可用于对其他药物治疗无效、对BzRAs禁忌的患者，对酒精依赖患者戒断后的焦虑性失眠、睡眠时相前移者有效，可用于治疗慢性疼痛性失眠和不宁腿综合征。喹硫平：小剂量主要发挥抗组胺作用，通常不用于没有明显精神疾病的患者，除非其他药物治疗失败。奥氮平：主要通过拮抗组胺H1受体发挥镇静作用，可用于治疗矛盾性失眠。药物治疗•不推荐使用的处方药：水合氯醛、巴比妥类等，不良反应严重，疗效指数低，易产生耐受性和成瘾性，仅用于某些特殊患者。•非处方药物：抗组胺药、抗组胺药-镇痛药合用，证据有限，不推荐使用。•褪黑素：调节睡眠-觉醒周期，可以改善时差变化引起的失眠、睡眠时相延迟和昼夜节律失调引起的失眠，但不作为常规用药。药物治疗药物治疗调整：•换药指征：推荐治疗剂量无效；对药物产生耐受性或严重不良反应；与正在服用的药物发生相互作用；长期使用（＞6个月）导致减药或停药困难；有药物成瘾史的患者。•换药方法：如果首选药物治疗无效或无法遵医嘱服药，可更换为另一种短、中效的BzRAs或者褪黑素受体激动剂。需逐渐减少原有药物剂量，同时给予另一种药物，并逐渐加量，在2周左右完成换药。•常用减量方法：逐渐减少睡前药量和变更连续治疗为间歇治疗。药物治疗终止药物治疗：•停药指征：患者感觉能够自我控制睡眠时，考虑逐渐减量、停药；如失眠与其他疾病（如抑郁症）或生活事件相关，当病因去除后，也应考虑减量、停药。•停药原则：避免突然中止药物治疗，应逐步减量、停药以减少失眠反弹，有时减量过程需要数周至数个月。物理治疗•光照疗法•重复经颅刺激•生物反馈疗法•电疗法•其他：超声波疗法、音乐疗法、电磁疗法、紫外线光量子透氧疗法、低能量氦氖疗法中医治疗•中医辨证论治分类及治疗：心胆气虚证、肝火扰心证、痰热扰心证、胃气失和证、瘀血内阻证、心脾两虚证、心肾不交证。•中医针灸治疗•电针疗法•中药使用方法建议：午饭和晚饭后0.5-1.0小时服用；服药期间不能饮酒，不吸烟，避免睡前的干扰因素，正在服用催眠药物的患者逐渐减药。对于妊娠期妇女，应当禁用活血化瘀中药。特殊人群失眠症的特点及诊治•妊娠期妇女•老年人群•儿童人群特殊人群失眠症的特点及诊治研究发现42%的65岁以上老年人群报告至少出现一种睡眠相关问题，其中23-34%有失眠症状，7-15%有清晨醒后未恢复感；睡眠相关主诉与呼吸道症状、躯体疾病、非处方药物、抑郁症状和自我健康感差有关。针对老年失眠患者，首选心理和行为干预治疗，其次考虑药物治疗。非药物治疗：循证证实有效的方法：睡眠限制-睡眠压缩治疗、多组分心理行为治疗。药物治疗：减少服药种类，小剂量开始，注意调整剂量，充分了解所用药物的药理作用和相互作用。首选NBZDs以及结合非药物治疗。BZDs可能会增加痴呆、跌倒风险，不建议在老年人中首选。