广中医重点温病

1广中医温病学复习要点第一章绪论：（一）《内经》首次提出病名。（二）韩袛和、庞安时、朱肱反对墨守经方。（三）王安道温病不得混称伤寒。（四）明‧吴又可著第一部温病学专著《温疫论》(传染病学专著)湿热疫（五）杨栗山《伤寒瘟疫条辨》刘松峰《松峰说疫》温热疫（六）1.余师愚《疫疹一得》暑热疫2.吴鞠通《温病条辨》倡导三焦辨证。3.叶天士《温热论》创立卫气营血辨证论治（七）温病学的发展阶段①萌芽阶段：战国至晋唐时期②成长阶段：宋金元时期③形成阶段：明清时期④发展阶段：近现代第二章、温病的概念1)温病——是由感受温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。2)温病特点：1、致病因素的特异性——温邪2、多具传染性、流行性、季节性、地域性3、病理演变具有一定的规律性4、临床表现具有特殊性3）伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。4）温病的分类：病证性质和发病类型a.病理性质温热性质温病包括①风温②春温③暑温④秋燥⑤大头瘟⑥烂喉痧湿热性质温病包括①湿温②暑湿③伏暑b.根据发病类型分：新感温病和伏邪温病第三章、温病的病因和发病一、常见病邪的致病特点（一）风热病邪：1.多从口鼻而入，首先犯肺2.易化燥伤阴3.变化迅速（二）暑热病邪：1.伤人急速，先犯阳明气分2.暑性酷烈，易耗气伤津3.易直中厥阴，闭窍动风（三）暑湿病邪：1.初起先犯肺卫，多夹寒邪2.困阻脾胃，弥漫三焦3.耗损元气，伤津损气（四）湿热病邪：1.病变以中焦脾胃为主2.易困阻清阳，阻滞气机3.传变较慢，病势缠绵（五）燥热病邪：1.病变以肺为主2.易致津液干燥3.易从火化（六）温热病邪：1.邪气内伏，热自里发2.里热内迫特性显著3.易耗伤阴液（七）温毒病邪：1.攻窜流走2.蕴结壅滞（八）疠气：1.致病力强2.传染性强3.多从口鼻而入侵袭人体4.有特异的病变定位。二．发病的感邪途径①从皮毛而入②从口鼻而入三．发病的类型21..新感温病：初起邪多在表，一般无里热证，以发热，恶寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，苔薄白脉浮数等卫表证候为主。（风温，秋燥，暑温，湿温，大头瘟，烂喉痧）2.伏邪温病：一般无表证。初起以灼热，烦躁，口渴，尿赤，舌红等里热亢盛证为主。（春温，伏暑）第四章、温病的辨证卫气营血辨证表：证型病理临床表现辨证要点备注卫邪郁卫表肺气失宣发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数发热，微恶风寒，咳嗽，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数气里热蒸迫热炽津伤壮热，不恶寒，反恶热，汗多，渴喜饮冷，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力壮热，不恶寒，口渴，苔黄，脉数以热盛阳明多见营营热阴伤扰神窜络身热夜甚，口干不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数身热夜甚，心烦，谵语，舌红绛血动血耗血瘀热内阻身灼热，躁扰不安，神昏谵狂，吐血衄血，便血尿血，斑疹密布，舌质深绛身灼热，神昏谵狂，斑疹，急性多部位、多窍首出血，舌质深绛三焦辨证表证型病理辨证要点备注上焦温邪犯肺卫气受郁肺气失宣发热，微恶风寒，咳嗽，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。邪热壅肺肺气闭郁身热，咳喘，苔黄，脉数。湿热阻肺肺失清肃恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻，脉濡缓。湿蒙心包湿热酿痰蒙蔽包络发热汗出热不解，神志时清时昧，脘腹胀满，舌苔垢腻邪陷心包邪热内陷机窍阻闭身灼热神昏，肢厥，舌绛中焦阳明热炽胃经热盛热炽津伤壮热，汗多，渴饮，舌苔黄燥，脉洪大而数阳明邪结肠道热结传导失司潮热，便秘，苔焦燥，脉沉实有力湿热积滞搏结肠腑身热，腹胀甚则痛，大便溏垢，苔腻湿热中阻湿热困阻升降失司身热不扬，脘痞，呕恶，苔腻有湿热轻重区别下焦肾精耗损邪热久羁耗损肾阴手足心热甚于手足背，口燥咽干，舌绛不鲜，干枯而萎，脉虚虚风内动肾精虚损肝失涵养手指蠕动或瘛疭，舌干绛而萎，脉虚弦1、顺传：温邪始犯上焦手太阴肺，继则传至中焦阳明胃的过程。（由上到下，逐步深入，三个阶段）32、逆传：温邪自手太阴肺传至手厥阴心包的过程。第五章、温病常用诊法掌握温病常见的舌象、斑疹的辨析熟悉发热、神志异常、痉、厥脱的辨析了解白pei、验齿的临床意义。一、辨舌（一）舌苔1)白苔1、舌苔薄白欠润，边尖略红①风温初起②风寒表证：但质地润泽2、舌苔薄白而干，舌边尖红温邪未解，肺津已伤素体阴亏而外感风热燥热病邪初犯肺卫3、舌苔薄白而腻①湿温初起，卫气同病②风热夹湿③湿温后期，余湿未尽4、舌苔白厚而腻湿温病，邪在气分，湿浊偏重5、舌苔白厚而干燥①脾湿未化，胃津已伤，津液不能上承②胃燥肺气受伤不能布化津液6.、舌苔白腻而质紅绛湿遏热伏，属气分病变邪热入营又兼气分湿邪未化7、舌质紫绛而苔白厚如积粉①湿热秽浊极甚，郁闭膜原。8、舌苔白厚如碱状（白碱苔）温病兼有胃中宿滞，夹秽浊郁伏，多见于湿热类温病9、舌苔白厚质地干硬如砂皮（白砂苔）①邪热迅速化燥入胃，苔未及转黄而津液被劫10、满舌生有松浮的白衣，或如霉状，或生糜点（白霉苔）胃气衰败，多见温病后期2）黄苔1.、舌苔黄白相兼①邪热初传气分，湿向热转化②少阳湿热2、舌苔薄黄不燥邪热初入气分3、舌苔薄黄干燥①气分热盛津伤4、舌苔老黄，焦燥起刺，或中有裂纹热结肠腑，阳明腑实5、舌苔黄腻或黄浊①湿热类温病湿渐化热。邪热偏盛或者湿热俱盛3）灰、黑苔1、舌苔灰、黑厚而焦燥甚至质地苍老气分征象，邪热内结，阴液耗损2、舌苔薄黑焦燥，舌质绛而不鲜，舌体枯萎①温邪深入下焦，耗竭真阴3、舌苔干黑，舌质淡白无华湿温病湿热化燥传入营血，灼伤肠络，大量便血4、舌苔灰、黑黏腻①胸膈素有宿痰，复感温邪45、舌苔灰黑滑润湿温病湿邪从阴化寒变为寒湿证，肾阳衰微时可见（二）舌质1）红舌1、舌红赤而苔黄燥气分热邪炽盛，津液受伤2、舌光红柔嫩，望之似觉潮润，扪及却干燥无津①邪热乍退而肺胃津液未复②热久津伤，津液无源上布。3、舌尖红赤起刺心营之热初起心火上炎4、舌红中有裂纹如人字形，或舌红中有红点①心营热毒炽盛5、舌淡红无津，色不荣润心脾气血不足，气阴两虚2）绛舌1、舌纯绛鲜泽热入心包2、舌绛而干燥①邪热入营，营阴受损3、舌绛而兼黄白苔邪热初传营分，气分之邪未尽4、舌绛上罩黏腻苔垢①热在营血而兼有痰湿秽浊之气5、舌绛光亮如镜（镜面舌）温病后期，邪热减退而胃阴衰亡6、舌绛不鲜，干枯而萎①邪热久留，肾阴欲竭之征象3）紫舌1、舌紫起刺，状如杨梅（杨梅舌）血分热毒极盛2、舌紫晦而干，色如猪肝（猪肝舌）①肝肾阴竭3、舌紫而瘀暗，扪之潮热温病兼夹瘀血4、舌淡紫青滑①温病后期，阴寒内盛，血络瘀滞二、辨斑疹（一）斑和疹的鉴别-------形态斑:大而成片，看得到，摸不着，压之不退色。疹:小而琐碎，形如粟米，突出于皮面，撫之碍手，疹退后常有皮屑脱落。（二）病机温病见斑疹，提示热邪深入营血.斑：热毒炽盛，灼伤血络，血从肌肉外溢而致。（皮下出血）疹：风热郁肺，内窜营分，透达肌肤血络而成。（出疹性疾病）（三）斑疹的临床意义1)色泽1.红如胭脂——血热炽盛2.色紫赤如鸡冠花——热毒深重3.色黑——火毒极盛，病势严重4.黑而光亮——气血尚充5.隐黑旁赤——火郁于内，气血尚活6.黑而晦暗——热毒锢结，正气衰败7.淡红——气血不足，无力透发52）形态1、松浮洋溢，洒于皮面——邪热外达；2、紧束有根，由皮里钻出——热毒深伏，锢结难出余师愚：“苟能细心审量神明于松浮、紧束之间，决生死于临症之顷。”3）分布1、指疏密和部位。2、量少，稀疏均匀，为热毒较轻，邪热有外达之机。3、数量过多，甚至稠密融合成片，则邪热过盛，病情深重。4、叶天士指出：斑疹“宜见不宜见多”。三、辨常见症状（一）发热1发热恶寒：发热恶寒同时并见，发热重而恶寒轻，为温病初起邪在肺卫之象。2寒热往来1）主要见于湿热类温病中湿热痰浊郁阻少阳，枢机不利；2）或邪留三焦，气化失司；3）或湿热秽浊郁闭膜原，往来起伏如疟。3壮热主要见于温邪由表传里，邪正剧争，里热蒸腾而致。4日晡潮热：指热势于下午益甚。日晡，即申时，相当于下午3~5时。1）多为热结肠腑，阳明腑实所致，伴有腹满便秘，舌苔焦黄等症。2）湿温病亦可出现午后身热升高的征象，一般为午后湿热交蒸较甚所致，伴见脘腹痞满、舌苔腻等症。5身热不扬：指身热稽留而热象不显，初扪皮肤不觉发热，久扪始感体温升高。可反见面色淡黄、足冷等症，为湿温初起，邪在卫气，湿中蕴热，热为湿遏征象。6身热夜甚：指发热入夜尤甚，灼热无汗。1）为热入营分，邪热炽盛，营阴受损，实中有虚。2）热入血分，热瘀交结亦见。7身热肢厥多见于营血分，也可见于气分腑实内结，邪热闭郁。8夜热早凉：指夜间发热，天明热退身凉，并见无汗。提示温病后期邪热未净，留伏阴分。9低热：指夜间发热，天明热退身凉，并见无汗。提示温病后期邪热未净，留伏阴分。（二）汗出异常1、无汗、1）.温病初起，伴发热，恶寒，头痛，苔薄白———邪在卫分，邪郁肌表，闭塞腠理2）.温病极期，伴身热夜甚，烦躁，舌绛，脉细数——邪在营分，劫烁营阴，津液不足，无作汗之源。2、时有汗出、汗随热势起伏而时出，汗出热减，继而复热，为湿热郁蒸之象，多见于湿温和暑湿。63、大汗、1）、壮热、大渴、脉洪大——气分热炽2）、兼背微恶寒、脉洪大而芤——气阴不足3）、大汗油粘、气短神疲、舌干红、脉散大—亡阴4）、冷汗清淡、肤冷、肢厥、面白、舌淡脉微——亡阳4、战汗邪气流连气分，邪正相持，正气奋起鼓邪外出之征象，是疾病发展的转折点。1.）热退身凉、脉象平和——正能胜邪2.）身热不退、烦躁不安、脉象急疾、神情萎靡———邪胜正衰3.）全身战栗而无汗出——正气亏虚（三）口渴1.口渴欲饮：为温病热盛津伤的表现。1）.邪在卫分，津伤不甚2.）热入气分，胃津大伤3.）肠热下利，津液受伤4.）温病恢复期，肺胃阴液受伤2.口渴不欲饮：多见于湿热病证的气分和温热病证的营血分阶段。1）.湿温病初起，湿邪偏盛时2.）兼挟痰饮3.）热入营分4.）瘀热搏结3.口苦而渴：胆火内炽，津液受伤，常伴见寒热如疟、心烦、苔黄腻、脉弦数等。（四）神志异常1.烦躁不安：心中烦热，坐卧不安，但神志尚清。1）多见于营、血分证阶段，2）可见于气分热盛、心火炽盛或肾阴亏损者。2.神昏谵语1）、邪热挟痰内闭心包。2）、营热扰乱心神。3）、血热扰动心神。4）、热结肠腑，胃中浊热，上熏神明，5）、小儿感受风热，肺经郁热，热迫心包。3.昏聩不语：意识完全丧失，沉迷不语，属于神志异常中最严重者。1）痰热阻闭心包4.神志昏蒙：神志不清，时清时昧，似清似昧，呼之能应，或时有谵语。伴见身热、胸脘痞满、舌苔黄腻，脉滑数。1）湿热酿痰，蒙蔽清窍5.神志如狂下焦蓄血，瘀热扰心。6.神情呆钝1.）湿热之邪，上蒙清窍：身热不扬、脘痞胸闷、呕恶不饥、舌苔腻、脉濡缓。2.）余热痰瘀互结，阻遏心窍，灵机不利：言语不利或默默不语、甚至痴呆或手足拘挛、肢体强直。（五）痉表现：肢体拘挛强直或手足抽搐。常伴神志不清、四肢厥冷。病机：1.邪热炽盛熏灼筋脉2.阴液亏损筋脉失养包括:1.内科发痉:外感发痉、内伤发痉。2.外科发痉71.实证动风(邪热炽盛,热极生风)1.）阳明热盛,引动肝风2.）肺热炽盛,引动肝风3.）营分热盛,引动肝风4.）血分热盛,引动肝风5.）热陷厥阴2.虚证动风(水不涵木,虚风内动)（六）厥脱①热厥②亡阴③亡阳二、寒热往来病机：1.湿热痰浊郁阻少阳，枢机不利2.邪留三焦，气化失司3.湿热秽浊郁闭膜原身热不扬：温病初起，邪在卫气，湿中蕴热，热为湿遏。斑诊的形态：顺证──松浮洋溢，如洒于皮表，多为邪热外达逆证──紧束有根，如履透针，如矢贯的，为热毒锢结舌苔黄腻或黄浊：皆为湿热病湿渐化热，蕴蒸气分的征象，多见于湿温病滥热流连气分的邪热偏盛或湿热俱盛证。第六章温病的治疗一、温病的治疗原则：祛除温邪、扶助正气。卫气营血：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气…入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”三焦：“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安），治下焦如权（非重不沉）。”二．温病的主要治法和代表方：一）、泄卫透表法：——开泄腠理、疏解表邪、透疹外达，用于温病初起，邪在卫表1、疏风散热（银翘散，桑菊饮）—