解读2020年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略

1GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略望京医院呼吸科刘惠梅日期：2019年12月12日2020最新解读—北医三院陈亚红教授2017-12-282017-12-202017-12-2021998年慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球创议（globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease，GOLD）启动，其目标是根据已发表的最佳研究结果制订慢阻肺的管理推荐。第1版慢阻肺诊断、治疗及预防全球策略于2001年发布，并于2006年和2011年分别根据已发表的研究进行了全面修订。GOLD2017作为第4次全面修订，于2016年11月16日在美国费城举办的GOLD慢阻肺全程管理会议上发布。GOLD2020是GOLD2017的第3次修改，检索了2018年1月至2019年7月发表的文献，新增文献62篇，其中有4篇来自中国学者的研究，1篇为合作研究，于2019年11月5日发布。总体来说，GOLD2020更新幅度较小，与GOLD2019类似，分为6个章节，GOLD2020增加起始吸入性糖皮质激素（inhaledcorticosteroid，ICS）治疗需要考虑的因素，调整了慢阻肺管理循环图表，改进了非药物治疗的随访，并明确了慢阻肺急性加重的鉴别诊断。2019年11月20日是第18个世界慢阻肺日，主题为“防控慢阻肺，你我携手行（Alltogether,toendCOPD）”。本文对GOLD2020重要更新内容进行简介和解读。关于2020年更新的全球策略前言3慢阻肺预防和维持治疗证据03慢阻肺急性加重期管理04小结05目录CONTENTS2020年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略解读定义与概述01慢阻肺诊断与评估02稳定期慢阻肺管理062017-12-282017-12-202017-12-20401定义与概述•慢阻肺是一种常见的、可以预防和治疗的异质性疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致，并受到宿主因素如肺发育异常的影响，合并症可增加慢阻肺的致残率和死亡率。5定义与概述61.职业暴露与慢阻肺职业暴露因素是慢阻肺重要的、可预防的病因有6种职业的慢阻肺风险在从不吸烟和无哮喘的人群中增加，包括“雕刻家、画家”“园丁、公园管理员”“食品、饮料、烟草商”“塑料加工者、铸模者”“农民、渔民”“仓库管理员”，并有暴露-效应趋势。对于从不吸烟的人群，应询问他们的职业暴露，并采取针对性的预防策略，以更好地进行疾病管理。定义与概述72.固体燃料与呼吸系统疾病发生的风险•虽然横断面研究和病例对照研究发现使用固体燃料造成的室内空气污染与慢阻肺发生风险相关，但不同研究得出的结论不一致。既往几乎没有大规模队列研究证据表明固体燃料的使用与主要呼吸系统疾病的住院率和死亡率之间的关系。•在中国成年人中，使用固体燃料做饭增加患重大呼吸系统疾病和死亡的风险，而改用清洁燃料或使用通风炉灶则降低非吸烟者慢阻肺的发生风险。定义与概述83.空气污染与慢阻肺•环境空气污染增加了呼吸系统疾病死亡的风险，但有关其对肺功能和慢阻肺影响的证据尚不充分。一项基于人群的英国生物样本库研究分析了303887名年龄为40～69岁的受试者，发现细颗粒物（particulatematter2.5，PM2.5）每增加5μg/m3，第1秒用力呼气容积（forcedexpiratoryvolumeinonesecond，FEV1）下降（-83.13ml，95%CI：-92.50～-73.75），用力肺活量（forcedvitalcap-acity，FVC）下降（-62.62ml，95%CI：-73.91～-51.32ml）。慢阻肺患病率与高PM2.5（OR：1.52，95%CI：1.42～1.62，每增加5μg/m3）、高可吸入颗粒物（particulatematter10，PM10）（OR：1.08，95%CI：1.00～1.16，每增加5μg/m3）和高NO2（OR：1.12，95%CI：1.10～1.14，每增加10μg/m3）浓度相关，与粗颗粒物无关。男性、低收入和“高危”职业与肺功能下降相关，肥胖、低收入、非哮喘人群与慢阻肺患病相关。这项大型研究证实了环境空气污染与肺功能下降和慢阻肺患病率增加有关定义与概述94、铜绿假单胞菌定植增加慢阻肺急性加重和死亡风险呼吸道感染会诱发慢阻肺急性加重，但在疾病发生发展中的作用尚不明确。铜绿假单胞菌在慢阻肺远期预后中的作用尚不清楚。来自丹麦的一项多区域流行病学研究基于2010年1月1日至2017年10月31日慢阻肺门诊患者的完整数据及相应的微生物学和国家登记资料，共随访22053例慢阻肺门诊患者，平均随访1082d（427～1862d），其中905例（4.1%）患者存在铜绿假单胞菌；在730d的随访中，铜绿假单胞菌增加了慢阻肺急性加重住院治疗或全因死亡风险（HR：2.8，95%CI：2.2～3.6）和全因死亡风险（HR：2.7，95%CI：2.3～3.4）。在曾被铜绿假单胞菌“定植”的患者中，第一次定植后因慢阻肺急性加重住院的风险增加了1倍。定义与概述2017-12-282017-12-202017-12-201002慢阻肺诊断与评估111.肺量计正常者慢性呼吸系统症状的预后意义临床上有些患者存在慢性呼吸系统症状而肺量计正常，对于远期预后的影响需要进一步研究。一项丹麦人群队列研究纳入108246名年龄为20～100岁的受试者，慢性呼吸系统症状包括呼吸困难、慢性黏液分泌过多、喘息和咳嗽，评估肺量计正常存在慢性呼吸系统症状因气道疾病加重和肺炎而住院的风险以及呼吸系统疾病相关死亡和全因死亡。2003—2018年随访，有52999人肺量计正常但无慢性呼吸系统症状，30890人肺量计正常同时伴有慢性呼吸系统症状。随访期间，1037例因呼吸系统疾病加重住院，5743例因肺炎住院，8750例死亡，其中463例死于呼吸系统疾病。与肺量计正常无慢性呼吸系统症状者相比，肺量计正常有慢性呼吸系统症状增加了呼吸系统疾病住院率（校正风险比：1.62，95%CI：1.20～2.18）、肺炎住院率（校正风险比：1.26，95%CI：1.17～1.37）、呼吸道死亡率（校正风险比：1.59，95%CI：1.2～2.06）和全因死亡率（校正风险比：1.19，95%CI：1.13～1.25）。症状数量和预后风险之间存在剂量-反应正相关。在2年的随访中，对于非吸烟者或戒烟者也得到相似结果。对于肺量计正常除外已知气道疾病的人群，应关注慢性呼吸系统症状对预后的不良影响慢阻肺诊断与评估122.肺功能FEV1/FVC不同阈值与慢阻肺相关的住院和死亡率慢阻肺的诊断标准是吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜0.70，然而对于这一固定比值仍存在争议。美国国家心肺血液研究所（NationalHeart,LungandBloodInstitute，NHLBI）整合了来自4项基于美国人群的队列研究（社区动脉粥样硬化风险研究，心血管健康研究，健康、衰老和体质研究，动脉粥样硬化多种族研究），比较了基线FEV1/FVC＜固定阈值范围（0.75～0.65）或＜正常值下限（lowerlimitofnormal，LLN）对于慢阻肺相关事件的识别。研究从1987—2000年纳入45～102岁共24207例受试者，平均随访15年。超过340 757人年随访中，3925例受试者发生慢阻肺相关事件（每1000人年发病密度为11.5），其中包括3563例慢阻肺相关住院和447例慢阻肺相关死亡。与其他固定阈值和LLN相比，FEV1/FVC＜0.70在识别慢阻肺相关住院和死亡事件方面差异均无统计学意义，甚至更加准确。上述结果支持使用FEV1/FVC＜0.70来识别有慢阻肺风险的个体慢阻肺诊断与评估133、基于模型评价基层慢阻肺病例发现的长期成本效益在确定新病例时，使用呼吸筛查问卷对慢阻肺进行系统的病例发现较常规方法更有效、更具成本效益。然而，尚不清楚早期诊断和治疗是否有长期获益。基于马尔可夫决策分析模型，比较针对年龄≥50岁吸烟者的3年系统病例发现计划与英国初级保健目前常规诊疗的成本效益，系统病例发现与常规方法成本效益比每增加额外的质量调整生命年（quality-adjustedlifeyear，QALY）为16596英镑，78%的成本效益概率为每QALY支付阈值2万英镑。主要驱动因素为初始筛查问卷的应答率和肺量计检查率。尽管治疗效果存在不确定性，但在初级保健中使用筛查问卷对慢阻肺进行定期、系统的病例发现可能具有长期成本效益。进一步了解病例发现患者的自然史及其管理的有效性将增强实施这种方法的信心慢阻肺诊断与评估144、慢阻肺与哮喘的鉴别GOLD2020指出不再将哮喘慢阻肺重叠（asthma-COPDoverlap，ACO）作为一种疾病，而是强调慢阻肺与哮喘是两种不同的疾病，同时指出由于两种疾病可能存在某些相似的临床特征（嗜酸粒细胞增高的炎症，支气管舒张试验阳性），同一个体可能同时存在两种疾病。对于一些患者，目前的影像技术和呼吸生理技术较难区别。如果怀疑哮喘和慢阻肺合并存在，药物治疗应首先遵循哮喘指南，但针对患者慢阻肺病情，药物和非药物治疗也是必要的。需要进一步研究慢阻肺和哮喘的临床表型及其内在的发生机制，以便给予个体化的精准治疗。对ACO的认识目前国内外学者仍存在较多争议，本文不做过多阐述。慢阻肺诊断与评估154、生物标志物——中国好声音北京大学人民医院呼吸与危重症医学科高占成教授团队对血清降钙素原（procalcitonin，PCT）预测慢阻肺急性加重细菌感染和指导抗生素应用进行了荟萃分析，纳入研究中PCT的平均界值为0.35ng/ml（0.155～0.76ng/ml）PCT诊断慢阻肺急性加重呼吸道细菌感染的敏感性和特异性分别为0.60和0.76，PCT指导策略可以减少抗生素处方和暴露时间，不影响临床预后指标（如治疗失败、住院天数、再次急性加重频率、总体死亡率）近年来，血嗜酸粒细胞在预测慢阻肺急性加重风险和吸入激素获益中具有重要的价值，血CRP和PCT有助于限制针对慢阻肺急性加重的抗生素的应用，但与生物标志物相比，痰色在判断高细菌负荷方面仍然具有较高的敏感性和特异性。对于生物标志物的界值，不同研究有不同结果，其应用价值仍需要深入分析。需要转变研究思路来开发有价值的慢阻肺生物标志物，包括关注特定临床表型中的内源性生物标志物、慢阻肺早期的生物标志物、慢阻肺加重亚型生物标志物和预测药物疗效的生物标志物。慢阻肺诊断与评估2017-12-282017-12-202017-12-201603慢阻肺预防和维持治疗证据171、慢阻肺起始治疗包含吸入激素的联合治疗需要考虑的因素慢阻肺预防和维持治疗证据182、电子烟、戒烟与肺损伤电子烟（e-cigarettes）可以传递尼古丁并减轻烟草戒断症状，许多吸烟者用它来帮助戒烟。一项随机对照优效性试验调查了在帮助吸烟者戒烟方面，电子烟是否较尼古丁贴片更有效，主要终点是在6个月时经生化验证的持续戒断（呼出气一氧化碳测量值＜10ppm）。在6个月时，尼古丁电子烟的戒断率为7.3%，尼古丁贴片的戒断率为5.8%，安慰剂电子烟的戒断率为4.1%。电子烟在烟草控制中的地位存在不确定性，迫切需要进行更多的研究，以明确其在个体和人群层面的总体效益和危害。至2019年10月15日，已报道有1479例肺部疾病和33例死亡与使用电子烟产品有关。所有患者均有使用电子烟或蒸汽产品史，多为既往不吸烟的青少年或年轻人，大多数患者有使用四氢大麻酚产品史，另外其他包括大麻油、维生素E或其他芳香剂或添加剂，尤其是街头或非官方来源的产品，与本次暴发中的大多数病例有关。慢阻肺预防和维持治疗证据19茶碱在慢阻肺患者中的应用非常广泛，尤其是在中国患者中。研究表明，较低的血浆茶碱浓度（1～5mg/L）可增强皮质类固醇的抗炎作用，发表于JAMA的TWICS研究探讨在慢阻肺患者ICS中添加小剂量茶碱的有效性，这项研究包括了121个英国初