淹溺的护理查房

查房时间：2016-06-20-15:30查房地点：门急诊四楼会议室查房主持者：刘艳侠查房参与者：急诊科全体护理人员、护理部主任、相关科室护士长参加人员患者陈浩东，男，16岁。因“溺水后意识丧失30分钟”于2016年6月5日12:56由120送入急诊抢救室，入室时意识丧失，双瞳孔直径约6mm，对光反射消失，颈动脉搏动及自主呼吸均消失，床旁心电图示一直线，口鼻处可见大量泥污伴胃内容物，头面部及全身皮肤紫绀伴多处皮肤擦伤，其中最大处左髋部约4cm×5cm,四肢厥冷、腹部膨隆。立即行胸外心脏按压，协助医生经口气管插管，接呼吸机机械通气，建立两路静脉通道，遵医嘱予升压、复苏药物应用，抢救过程中患者出现三次室颤心律，予以电除颤。病史汇报病史汇报抢救室13:30患者恢复窦性心律，律齐约96次/分。14:00留置胃管接胃肠减压应用，引流出胃内容物留置导尿管，引流出淡黄色尿液。14:40患者出现自主呼吸4次/分钟。15:40测T：35.8℃，P：98次/分，R：4次/分BP：133/90mmHg,SPO298%,遵医嘱携带抢救药械护送入EICU进一步治疗。病史汇报抢救室15:45入EICU,神志呈深昏迷状态，双瞳孔等大等圆直径约8mm，对光反射消失，格拉斯哥评分：3分，测T:36℃P：80次/分R：5次/分，BP：141/104mmhg,SPO289%,带入经口气管插管距门齿24cm，接呼吸机辅助通气，模式：A/C容控，VT:400ml,f:18次/分,PEEP:8cmH2OFiO2：40%。予右足背行有创动脉压力监测，带入胃管、尿管均固定在位通畅，心电监护示窦性心律，律齐。协助医生行右锁骨下深静脉置管术，置管深度14cm，接液体通畅，予妥善固定。末梢血糖8.8mmol/L。患者ALD:0分，Morse:35分，N0rdon:11分，管道滑脱评分：14分,DVT:4分。病史汇报急诊ICU诊断：1、湿性淹溺2、心肺复苏术成功术后3、缺血缺氧行脑病4、呼吸衰竭5、吸入性肺炎6、代谢性酸中毒病史汇报急诊ICU入院后医嘱下病危，治疗上予控制感染、纠正酸中毒、维持血压、保护脑细胞、脱水降颅压、营养等药物对症处理，按需吸痰：气道内吸出黄色脓痰，量中等。6月6日7:00T39.4℃，医嘱予冰毯间断使用6月9日患者血清钠174.7mmol/L,血清氯137.1mmol/L，医嘱予温开水200ml+复方营养混悬剂80g鼻饲q6h，温开水200ml鼻饲q4h。6月13日复查:血清钠151.1mmol/L,血清氯112.6mmol/L。入院3日未解大便，遵医嘱开塞露60ml纳肛后解出黄色稀便约50ml。6月15日医嘱予乳果糖30ml鼻饲qd以保持大便通畅病史汇报急诊ICU实验室检查-血常规日期RBC(4.09--5.7410^12/L)HGB（131-172g/L）WBC（4-1010^9/L）N%（45—77）6.54.611475.7745.36.64.781556.7684.11↑6.74.04↓13216.19↑90.44↑6.93.50↓110↓15.79↑95.71↑6.123.11↓98↓5.2380.31↑6.134.4914410.55↑79.54↑6.154.2313524.36↑83.84↑6.163.59↓116↓28.46↑86.34↑项目谷草（0-40U/L)谷丙（0-40U/L)白蛋白（35-55g/L)前白蛋白(180-460g/L)血糖（3.89-6.11mmol/L)6.5347↑187↑419.39↑6.6215.5↑141.1↑33.8↓179↓14.18↑6.794.2↑140.4↑39.7134.2↓6.94.3↓79.4↑29.4↓99.5↓6.1280.3↑47↑28↓106.1↓6.1680.4↑137.6↑30.2185.3实验室检查-生化检查1项目尿素(2.9-8.2mmol/L)尿酸(208-428mmol/L)肌酸激酶（26-1740U/L)肌酸激酶同工酶（0-25U/L)6.53.2572↑818227↑6.67.49333.43315.4↑87.9↑6.76.74218.64048.1↑101.1↑6.97.93133.3↓2103.4↑50.8↑6.1212.18↑116.8↓6.1310.39↑131↓6.168.29↑137.3↓377.4101.6↑实验室检查-生化检查2实验室检查-电解质日期K+mmol/L•(3.5—5.5)Na+mmol/L•(135-148)CL-mmol/L(95-108)Ca2+mmol/L(2.08-2.6)6.53.40↓140.2103.81.93↓6.74.32136.7101.22.06↓6.92.55↓174.7↑137.1↑2.02↓6.114.66175↑137.7↑1.94↓6.123.57162.1↑125.8↑1.85↓6.134.84151.1↑112.6↑1.86↓6.156.15↑121.2↓86.4↓1.84↓6.165.33121.9↓86.7↓1.89↓6.175.17121.8↓85.1↓1.80↓6.195.04120.2↓89.7↓1.70↓实验室检查-凝血功能日期PT凝血酶原时间(12-16S)INR国际标准化比值(0.76-1.15)FDP纤维蛋白/纤维蛋白原降解物（0-5Ug/ml)血浆D二聚体（0.5Ug/ml)6.517.6↑1.49↑10.17↑4↑6.722.7↑1.88↑22.85↑4↑6.1514.21.149.90↑2.73↑项目PH(7.35-7.45)PO2(80-100mmHg/L)PCO2(35-45mmHg)BE(±3mmol/L)HCO3(21-27mmol/L)TCO2（24-32mmol/L）SO2(≥95%）BNP6.57.051↓8028↓-23↓7.8↓9↓89↓15pg/ml6.67.236↓59↓60.4↑-225.62784↓6.77.305↓204↑51.4↑-125.6271001500pg/ml6.87.285↓162↑49.8↑-323.7259938ng/ml6.97.399155↑50.1↑6↑31.0↑32996.107.372108↑47.1↑227.4↑29986.127.315↓105↑61.2↑5↑31.2↑33↑976.137.42877↓48.2↑7↑31.3↑33↑956.147.4018344.2327.4↑29966.157.40168↓43.7227.1↑28936.167.44743↓35.4024.42681↓实验室检查-血气分析、BNP项目PCT(0.2ng/ml)CRP(5ug/ml)hsCRP(1ug/ml)项目PCT(0.2ng/ml)CRP(5ug/ml)hsCRP(1ug/ml)6.51.20↑＜5.01.3↑6.130.82↑＜5.03.2↑6.6130↑＞25↑＞5.0↑6.150.32↑＞25↑1.3↑6.775↑8.4↑＞5.0↑6.162.0↑＞25↑＞5.0↑6.878↑＞25↑＞5.0↑6.176.985↑＞25↑＞5.0↑6.186.1017↑＞25↑＞5.0↑6.19实验室检查-PCT患者目前病情危重，远期预后差，中枢性呼吸循环衰竭，随时可再出现心跳停止致死亡的可能。神志深昏迷状态，格拉斯评分3分，仍无自主呼吸，经口气管插管距门齿24cm，呼吸机辅助通气中，血管活性药物（去甲肾上腺素、垂体后叶素)维持血压，SPO2维持在95%以上。通过反复沟通、健康教育，家属对疾病知识及预后有所了解，现仍在EICU住院治疗中。下一步护理工作重点：密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，保持呼吸道通畅，加强皮肤的护理，加强肢体按摩、保持肢体功能位，随时与家属的沟通，获得支持。患者现状护理查体视频二、护理诊断与问题护理问题（现存的）与护理措施观察要点（潜在，预见性护理问题）潜在的护理问题预见性护理问题护理诊断营养失调：低于机体需要量躯体移动障碍便秘不能维持自主呼吸清理呼吸道无效体温过高有导管滑脱的危险有发生VAP的危险皮肤完整性受损的危险护理诊断、措施、评价P1:I:O:不能维持自主呼吸：与淹溺、窒息、呼吸中枢受损有关1、予呼吸机辅助通气，根据病情调整参数。2、监测血气分析的变化，及时报告医生。3、观察呼吸音、呼吸频率、节律。4、按需吸痰，保持呼吸道通畅。预期目标：呼吸频率、速率正常，SPO2正常评价：患者目前仍无自主呼吸，呼吸机控制通气护理诊断、措施、评价P2:I:O:清理呼吸道无效：与深昏迷、痰液无法自主排出有关1、有效固定气管插管，气囊压力适中。2、及时清除呼吸道分泌物、呕吐物。3、按需吸痰，严格执行无菌技术操作，吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间15秒。4、遵医嘱予气道湿化及雾化吸入Q8h。5、q2h翻身时叩背，以使呼吸道痰痂松脱，便于吸出。预期目标：呼吸道通畅评价：气道通畅护理诊断、措施、评价P3:I:O:体温过高：与淹溺导致误吸及下丘脑体温调节中枢障碍有关1、遵医嘱予抗感染药物应用2、定时测量体温，准确及时执行药物降温医嘱，及时反馈效果。3、使用冰毯、冰帽时，注意保护皮肤，防止出现冻伤。预期目标：体温逐渐降至正常评价：体温有降低趋势护理诊断、措施、评价P4:I:O:营养失调：低于机体需要量：与意识障碍、高热、机械通气消耗增多有关1、无禁忌症，尽早给予鼻饲流质饮食。2、遵医嘱给予静脉营养。3、检测病人的血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、血清钙变化，护士掌握有关营养知识。预期目标：生化检查白蛋白、前白蛋白恢复正常评价：生化检查白蛋白、前白蛋白仍未恢复正常护理诊断、措施、评价P5:I:O:躯体移动障碍：与意识障碍，不能有目的移动躯体有关1、保持病人舒适卧位。2、翻身拍背，每2小时1次。3、保持肢体功能位置，行肢体按摩每天3次。4、保持床单元清洁干燥，做好生活护理。预期目标：无关节僵直及废用性肌萎缩发生评价：肢体关节活动度正常，未发生肌肉萎缩护理诊断、措施、评价P6:I:便秘：与昏迷、肠蠕动减慢及饮食结构不合理有关1、鼻饲食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。2、用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。3、必要时，给予通便剂或缓泻剂。4、鼻饲酸牛奶、苹果泥等。评价：便秘缓解预期目标：2-3日解1次大便O:护理诊断、措施、评价P7:I:O:有导管滑脱的危险：与患者留置多种管道有关1、各种管道妥善固定，记录外露长度，做好标识。2、认真落实交接班，每班动态评估管道滑脱风险。3、翻身动作轻柔，必要时多人协助。预期目标：患者未发生脱管评价：各管道通畅在位护理诊断、措施、评价P8:I:O:有发生VAP的危险：患者昏迷使用呼吸机有关1、床头抬高30-45°。2、口腔护理Bid。3、严格无菌操作，按需吸痰。4、遵医嘱予抗感染药物应用。5、做好床边隔离。预期目标：评价:6.12痰培养发现致肺炎克雷佰肺炎亚种未发生VAP护理诊断、措施、评价P9:I:O:有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关1、持续使用气垫。2、q2h翻身,保持床单元整洁。3、每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。4、加强营养。预期目标：无压疮发生评价：受压皮肤完整定义、分类及病理生理淹溺的临床表现淹溺的急救•三、相关知识淹溺死亡统计中国每年有57000人溺水死亡，其中70％以上是15岁以下儿童。我国0～14岁儿童因意外伤害所致的平均死亡率为0.2‰，其中溺水占0～14儿童总死亡的40%。溺水是全世界仅次于道路交通事故的第二大事故伤亡成因，其中83％发生在中、低收入国家。溺水死亡者以10岁到16岁的青少年居多，而且因游泳、嬉戏造成溺水悲剧的男孩子占50%。70%40%83%90%65%75%50%65%淹溺是我国人群意外伤害致死第3位死因0-14岁年龄组为第1位死因淹溺(drowning)：又称溺水，是指人淹没于水中，水和水中污泥、杂草等堵塞呼吸道或因反射性喉、气管、支气管痉挛引起通气障碍而窒息，导致机体缺氧和二氧化碳潴留。淹溺定