27检验结果报告程序

-97-标题：检验结果报告程序版本号：B修订号：0文件编号：WYXYY-LAB-PF-027发布部门：质量管理组生效日期：2013年8月16日页数：第97－103页共111页批准人：高建文1.目的规范检验报告的格式、传达方式与时间，并对检验报告的编辑、审核、签发、登记与保存、更改、补发、结果解释与说明、危险值报告及处理等进行有效控制和管理，保证向实验室服务对象提供准确、及时、可靠的检验数据和检验结果。2.范围适用于检验结果报告的全过程。3.职责3.1实验室管理层负责确定检验报告的格式、传达方式与时间。3.2检验人员负责标本的检测，结果的录入。3.3审核人员负责对检验报告进行审核、签发。3.4中级以上职称人员负责结果的解释和说明。4.工作程序4.1检验报告的格式检验报告的格式应在广泛征求临床科室的意见后由检验科设计，由检验科管理层讨论后决定。报告单上必须包含足够的信息量，报告应清晰易懂，填写无误。检验报告应包括以下信息：4.1.1实验室名称、地址或检验地点；4.1.2患者的唯一性标识（诊疗卡号或住院号）；-98-4.1.3患者的姓名、年龄、性别、科别。4.1.4检验申请者姓名或其他惟一性标识和申请者地址；4.1.5样品的类别，当原始样品的质和量对检验结果有影响时，应注明样品的状态，如溶血、脂血等，并在报告中说明可能对结果造成的影响；4.1.6原始样品送检日期和时间，必要时还应注明实验室接收样品的时间；4.1.7检验项目的名称、结果、单位及参考范围，相关时应提供原始结果和修正后的结果；4.1.8报告发布日期和时间；4.1.9当临床或病人有要求时应注明结果的测定方法，若要求检验科为其检验报告提供解释和说明时，检验技术人员应提供此服务；4.1.10检验者、审核者、检验日期。4.2检验报告的发放与时间4.2.1门诊检验报告在采血窗口拿“取单票”领取。住院检验报告由检验科指定人员下午五点前送往各病区。4.2.2报告时间：4.2.2.1急诊检验：在急诊范围内的临检报告――30分钟内出结果；生化、免疫项目――2小时内出结果。4.2.2.2平诊检验：临检常规项目――30分钟内出结果；生化、免疫常规项目――8小时内出结果；微生物常规项目――4个工作日出结果；特殊项目不超过2周出结果。-99-4.2.2.3时限符合率在90%以上。4.3当检验科的部分检验报告由委托实验室检验时，从网上传输应委托实验室的检验报告，要求格式内容标准、规范、完整。4.4检验周期4.4.1严格按照相关操作规程的基础上，应尽可能地缩短检验周期。4.4.3当不能按检验规定的时间报告检验结果，延迟报告又可能影响患者诊治时（主要是绿色通道和紧急标本），按以下程序通知申请者：4.4.3.1以电话或书面的方式通知申请者，说明延迟报告的原因及可能发出报告的时间；4.4.3.2若在短时间内延迟报告的原因不能解除，应送至委托实验室检验，检验完成后及时通知申请者；4.4.3.3若某以项目经常发生延迟报告，应与申请者协商，对检验周期进行重新评审。4.4.4技术管理层应对检验周期及临床医师对该周期的反馈意见监控、记录并评审，必要时对所识别的问题采取纠正措施。4.5结果审核4.5.1临床资料分析检验结果对实验中出项的异常结果，与患者的年龄、性别、临床诊断等有关临床信息进行系统性评价，看是否从临床角度加以解释，若出现危急值结果应及时与临床医师联系。4.5.2同一标本不同项目结果的相关性分析许多检验项目或不同参数之间如ALT和AST、T-BIL和D-BIL，-100-血细胞分析各参数之间，尿液分析各参数之间等存在内在联系，分析他们之间的关系，判断结果是否可靠。4.5.3同一患者同一时间不同检验项目的结果的相关性分析如肝硬化腹水患者同一时间血液和尿液胆红素升高、凝血时间延长、粪便可见胆红素结晶。血液AFP可能异常；如血气和电介质关系结果之间存在的关系。4.5.4结合既往检验结果分析通过LIS系统可很方便地与以往的结果进行对比分析，包括显示最近一次结果、累计结果趋势图、与最近一次结果变化值（百分比和绝对值）提示、参考值提示、危急值提示。在发现偶然误差，如贴错标签、抽错标本、抗凝不当、标本混合不充分等方面的差错很有用途。4.6结果发布4.6.1检验报告单上对检验操作及检验结果的描述应尽可能地使用专业术语。4.6.2实验室检验报告由检验者录入编辑，审核者审核后发布。4.6.3有时从对患者医护角度出发，可能不宜将检验结果直接发给患者，可由患者家属以代领方式领取检验报告。4.6.4特殊检验结果如HIV阳性，应由上级检验部门确证后报告，并为患者及其家属保密。4.6.5当有需要用电话、电传、图文传真和其他电子设备传送报告时，应仔细询问病人姓名、性别、年龄、检验项目、检验时间、申请者姓名、标本类型以及患者的关系等信息，确认对方身份后发布报告。口-101-头报告检验结果后应随后提供正式报告。4.6.6对申请单或样品上有“紧急”或“急”标记的检验标本应优先进行处理，及时通知临床医护人员阅读或领取报告，并做好记录。4.6.7若因人力不可抗拒的因素，在规定的时间内不能完成检验工作，不能发出报告时，应立即报请科主任处理。4.6.8“危急值”报告和处理程序4.6.8.1危急值是指检验结果的极度异常，如不及时处理随时会危急病人生命的检验值。实验室应与临床医师商讨，确定重要指标的“危急值”范围。4.6.8.2检验中发现危急值，必要时可按以下程序进行处理：4.6.8.2.1立即检查室内质控是否在控，操作是否正确，仪器传输是否有误，确认标本采集是否符合要求；4.6.8.2.2询问医生该结果是否与病情相符；4.6.8.2.3察看历史结果；4.6.8.2.4必要时重新采集标本进行检测。4.6.8.3确认危急值后，应立即通知申请者取结果，并将危急值病人的姓名、科室及床号，日期、时间、报告人及检验结果等以电子记录形式记在《危急值报告登记表》上。各专业组对临床危急值病人标本的检验，应本着急中之急，重中之重的原则，尽快发报告，并电话通知临床。4.6.9报告的迟发当检验工作遇到意外情况不能及时发出报告时，必要时应与实验-102-室服务对象联系4.6.10检验报告的补发当实验室服务对象遗失或检验报告发送过程造成遗失时，应根据患者唯一性标志、收集标本日期、姓名、性别、年龄、检验项目等信息来查询检验结果，并注明“补发”及补发者签名和日期。补发的报告不得对原始结果做任何修改。4.6.11报告单电话通知和邮寄当患者要求或特殊情况需要电话通知患者检验结果或向患者邮寄检验报告时，采血室负责办理。4.7报告的保存4.7.1所有报告均以电子形式或结果登记形式存档保存。登记信息应包括标本的唯一性标识，患者信息、检验项目及结果等内容，以备快速检索。4.7.2所有报告至少保存2年。4.8报告的更改4.8.1未发出的检验报告需要进行补充或更改时，须由原检验者进行，并经原签发报告者核查和批准。报告更改时，应在记录上显示出改动日期和时间并签名，更改后原内容应清晰可辨。4.8.2已发出的检验报告需要进行补充或更改时，应将原报告收回、注销。重新发出一份新的检验报告，新报告的编号与原报告一致，经原检验者，原审核者核查和批准后方可报告。并在原始申请单或在LIS系统的技术备注一栏注明更改原因。-103-4.9报告的查询为了加强检验报告的管理，确保结果的保密性，在取检验报告或查询检验报告时，需要查询者提供挂号票。如果代理他人取检验报告或查询检验报告时，需要代理人提供本人的有效证件。4.10报告结果的解释报告结果的解释原则上由医疗咨询小组提供服务。相应专业主管技师及其以上职称人员也可为检验报告的结果提供解释和说明，初级及其以下职称人员、实习和进修人员不能提供解释和说明。5支持文件《信息管理程序》《文件控制程序》