肾损伤

肾损伤单县中心医院泌尿外科肾脏的解剖及毗邻肾脏深藏于肾窝，受到周围结构较好的保护，正常肾脏有1～2cm的活动度。故肾脏不易受损。但肾质地脆、包膜薄，周围有骨质结构，受暴力打击易受伤。如肋骨骨折的断端可穿入肾实质；肾脏被挤于脊柱而受到损伤。肾脏后面观肾脏前面观概述：肾损伤主要表现为出血和尿外渗。常是严重多发损伤的一部分。由于这些损伤的症状严重，常使人忽视了肾损伤的表现。但只要能详细掌握肾损伤的受伤机制、临床特点，警惕有肾损伤的可能，通过仔细查体和相关检查，多数病人可以确诊。分类及受伤机制：肾损伤可分为闭合性和开放性损伤两大类，以闭合性损伤最为常见。开放性肾损伤：多见于战时火器贯通伤或刀刃伤、平时戳刺伤，多合并有胸腹脏器损伤。闭合性肾损伤病因：①直接暴力：跌倒时腰部垫在硬物上，车辆的撞击；②间接暴力：自高处跌落着地时，因腰背肌肉强烈收缩，肾脏受到剧烈震动。医源性损伤：进行肾囊封闭，肾穿刺活检或逆行插管时，可能造成肾损伤。自发破裂：“自发性”的肾破裂常由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引起，轻微的创伤即可造成肾损伤。闭合性损伤受伤机制：①肾脏位于腹膜后有一定的活动度，当受到暴力作用时，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一种反向作用力，使肾脏发生裂伤；②肋骨或脊椎横突的骨折断端刺破肾脏；③肾脏受外力作用挤压在坚实的脊柱上引起的挫裂；④由高处坠跌时肾蒂受牵扯撕裂。闭合损伤的病理类型：肾挫伤：损伤仅局限于部分肾实质，形成瘀斑或包膜下小血肿，可涉及肾集合系统而有少量血尿。甚少有尿外渗。肾部分裂伤：伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可见明显的血尿。但一般不引起严重尿外渗。肾全层裂伤：时常伴有肾周血肿、血尿和尿外渗。肾蒂损伤：肾蒂血管撕裂时可致大出血、休克。对冲伤常使肾动脉在腹主动脉开口处内膜受牵拉而破裂，导致肾动脉血栓形成，使伤肾失去功能（多发于右肾）。临床表现:⑴休克：表现有创伤性休克和出血性休克⑵血尿：90%以上肾损伤的患者有血尿。若输尿管、肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿。⑶疼痛及腹部包块⑷高热：由于血、尿外渗后引起肾周感染所致。辅助检查：CT检查首选的检查。它不仅可以准确了解肾实质损伤的程度、范围以及血、尿外渗的情况，还可同时明确有无其他腹腔脏器的损伤。B超检查：可初步了解肾损伤的程度以及肾周围血肿和尿外渗的情况。尿常规检查：尿中含多量红细胞。X线检查根据排泄性尿路造影时造影剂外漏的情况。当排泄性尿路造影不显影，且疑有肾蒂血管伤时，可行肾动脉造影检查，但应在病情稳定时方可实施。肾动脉造影可发现有造影剂外溢以及肾血管较大分支阻塞。放射性同位素扫描对肾损伤的诊断及随诊检查也有一定帮助，扫描方法简单而安全，可根据情况采用。诊断要点：1.有上腹部或腰部火器伤、戳刺伤、直接暴力或由高处跌落时臀部或足跟着地间接暴力外伤史。2.伤侧腰部或上腹部疼痛。3.有肉眼或镜下血尿。重者可伴有出血性休克。4.伤侧肾区有压痛及叩击痛，腹壁肌紧张。上腹部深部可触及肿块，检查时应注意此肿块有否继续增大。5.检查时注意有无合并腹腔内脏器损伤，必要时行腹腔穿刺。6.CT检查：能精确地估计肾实质伤情，能显示尿外渗、肾周围血肿及血管损伤，并能了解周围脏器情况。7.B超检查：对肾创伤诊断有帮助。8.X线平片显示脊柱弯向伤侧，肾影增大，腰大肌影模糊。大剂量静脉肾盂造影多见有造影剂外溢。伤势轻微者，可显影正常。9.大剂量造影剂静脉肾盂造影不显影的病例，可结合临床情况行肾动脉造影以确诊或除外肾血管伤。10.非十分必要不做逆行肾盂造影检查。并发症肾损伤后并发症分为早期和晚期两类。早期并发症：损伤后6周之内所发生的那些威胁病人生命，或者使损伤的肾脏丧失的情况，如继发性出血、尿外渗、肾周围脓肿、急性肾小管坏死、尿瘘等。晚期并发症：高血压、肾积水、结石、慢性肾盂肾炎、慢性肾功衰竭、动静脉瘘等。这两类并发症大都发生于严重肾损伤之后。大多数可以通过非手术治疗而保留肾脏，约74%获得成功，有效的保守治疗，不仅可降低肾脏切除率，而且能有效地减少并发症。非手术治疗包括紧急处理和一般治疗紧急处理包括迅速的输血，输液，复苏。采取防止休克的治疗，密切观察血压、脉搏等生命体征变化及腹部肿块大小，血尿颜色等变化。治疗⑴绝对卧床休息：卧床休息的时间，因肾脏损伤的程度而异，肾脏裂伤应卧床休息4～6周，2～3个月不宜参加体力劳动和竞技运动。⑵止血、镇静：应立即给予有效的止血药物，以减少继续出血的可能；给予必要的镇静处理，避免因疼痛而加重肾脏出血。⑶感染的防治及补液：给予广谱抗生素，预防感染，防止血肿感染形成脓肿，并注意补入足够的能量、维持水电解质平衡。⑷保持两便通畅：利于观察尿液颜色变化，防止患者排尿时加重肾脏损伤。必要时给予缓泻剂帮助患者通便。防止用力排便，增加腹压，引起继发性出血可能。一般治疗：非手术治疗的注意事项：①密切注意生命体征变化，在肾损伤的非手术治疗过程中，特别是第1周，应严密观察患者血压、脉搏、呼吸等生命体征。②绝对卧床休息，对于防止再出血至关重要。③观察尿液颜色变化，如果尿液逐渐转清，局部症状逐渐改善，提示出血停止，若尿液突然转清，而出现腹部疼痛加重。可能是血凝块堵塞输尿管所致。而不能盲目认为出血停止。④观察局部包块大小，对于可触及肿块的患者，入院时及时给予标记肿块范围，并观察其大小的变化。手术适应证在下列情况下应手术治疗：⑴开放性肾损伤或贯通肾损伤患者应急诊手术，⑵合并有胸、腹腔脏器损伤者；⑶提示有大出血可能者；⑷非手术治疗过程中，肾区肿块不断增大，肉眼血尿持续不减，患者血红蛋白逐渐下降，短期内出现贫血者；⑸CT或静脉尿路造影示造影剂明显（尿外渗）外渗等；⑹经较长时期的非手术治疗，仍反复出现血尿或合并感染或继发性高血压等。手术治疗：⑴肾部引流：引流必须彻底。术后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，连续3天后才能拔除。⑵肾修补术或部分肾切除术：肾实质裂伤可用丝线缝合。修补集合系统裂口应用可吸收缝线。失去活力的破碎组织应清创。⑶肾切除术：应尽一切力量保留伤肾。但肾切除术较修补术简易，既能解除出血原因和感染来源，亦可避免再度手术和晚期残疾的后患。在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才能进行。肾切除适应于①无法控制的大出血；②广泛的肾裂伤，尤其是战时的贯通伤；③无法修复的肾蒂严重损伤；④伤肾原有病理改变且无法修复者，如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水。⑷肾血管修复手术：肾动脉是终末分支，结扎其任一支动脉即可致相应肾实质梗死。在肾静脉损伤时左肾有较多的挽救机会。对冲伤引起的肾动脉血栓形成一旦经动脉造影证实即应手术取栓。⑸肾动脉栓塞疗法：通过选择性动脉造影的检查注入栓塞剂可达到满意的止血效果。目前国内外已可用冷冻的肾脏保存液灌注肾脏并冷冻保存72小时而不影响肾功能的恢复，故有可能经工作台仔细修复伤肾后冷冻保存，待病人情况稳定后再行植入髂窝。动脉栓塞术右肾下极动脉栓塞治愈标准保留肾脏治疗者：症状消失，尿液正常，无尿瘘形成，静脉尿路造影显示无异常。切除伤肾治疗者：伤口愈合良好，无术后并发症。直接死于肾损伤的病例不多见。大多死亡病例是由于其它重要脏器（肝、脾、胰、十二脂肠等）的损伤所致。预防需要早发现早治疗。