医院检验申请单

****医院检验申请单姓名：性别：年龄：岁科别：科门诊号/住院号：床号：床临床诊断：送检标本：送检医生：执行护士：送检日期：年月日（注：请在所需项目前打“√”）或其它处注明临床血液检验：□1、血常规□2、ABO血型+Rh血型鉴定□3、凝血酶原时间测定（PT）□4、凝血4项（PT、APTT、TT、FIB）□5、交叉配血实验（盐水法、聚凝胺法）临床体液检验：□1、尿常规11项+镜检□2、尿绒毛膜促性腺激素（HCG）定性□3、大便常规+隐血（OB）□4、白带常规□5、细菌性阴道病检测（BV）□6、前列腺液常规（EPS）□7、精液分析（动态、形态）检测□8、沙眼衣原体抗原检测□其他：****医院检验申请单姓名：性别：年龄：岁科别：科门诊号/住院号：床号：床临床诊断：送检标本：送检医生：执行护士：送检日期：年月日（注：请在所需项目前打“√”）或其它处注明生化检验：□1、肝功能15项（ALT、AST、AST/ALT、GGT、ALP、CHE、TBA、AFU、TP、ALB、GLB、A/G、TBIL、DBIL、IBIL）□2、肝功能12项（ALT、AST、AST/ALT、GGT、ALP、TP、ALB、GLB、A/G、TBIL、DBIL、IBIL）□3、肾功能4项（UREA、Cr、UA、CYS-C）□4、血糖□5、心肌4项（CK、CK-MB、LDH、HBDH）□6、血脂4项（TG、CHOL、HDL-C、LDL-C）□7、血脂6项（TG、CHOL、HDL-C、LDL-C、APOA1、APOB）□8、电解质4项（K、Na、C1、Ca）□9、风湿4项（ASO、RF、CRP、ESR）□10、血沉□11、C反应蛋白□12、淀粉酶□13、胆碱酯酶□其他：****医院检验申请单姓名：性别：年龄：岁科别：科门诊号/住院号：床号：床临床诊断：送检标本：送检医生：执行护士：送检日期：年月日（注：请在所需项目前打“√”）或其它处注明常规免疫：□1、乙肝两对半□2、丙肝抗体（HCV）□3、梅毒（TRUST/RPR）抗体试验□4、梅毒抗体（TPPA）□5、人类免疫病毒（HIV1/2）抗体筛查□6、结合分枝杆菌IgG（TB）检验化学发光免疫：□1、甲状腺功能5项（T3、T4、TSH、FT3、FT4）□2、肿瘤标志物（单项）：⑴AFP、⑵CEA、⑶CA-153、⑷CA-199、⑸CA-125、⑹TPSA、⑺FPSA□3、性激素6项：FSH、LH、E2、P、PRL、P□4、β-HCG□5、胰激素：⑴InS、⑵C-P□6、心肌标志物：⑴CTNI、⑵MYOB□7、不孕7项（ASA-IgM、ACA-IgM、EM-IgM、AOA-IgM、TA-IgM、HCG-IgM、ZP-IgM）□8、优生5项（CMV-IgM、TOXO-IgM、HSV-IAb、HSV-IIAb、RUVAb）微生物：□细菌培养+药敏：支原体+药敏□其他：