肾内科诊疗常规

肾内科常见病诊疗常规肾内科2015-07-01目录一、慢性肾衰竭诊疗常规二、急性肾功能衰竭诊疗常规三、急性肾小球肾炎诊疗常规四、继发性肾小球肾病的诊疗常规五、尿路感染诊疗常规六、急进性肾小球肾炎诊疗常规七、慢性肾小球肾炎诊疗常规八、肾病综合症诊疗常规九、血液透析诊疗常规一、慢性肾衰竭诊疗常规：【概述】慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基础上，肾单位严重受损而缓慢出现肾功能减退而致衰竭的一组临床综合征。临床上以肾功能减退，代谢产物和毒物的潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及某些内分泌功能异常等为主要表现。慢性肾脏病如果不能进行有效治疗，最终将进入到肾脏病终末期而必须依赖肾脏替代治疗。【诊断要点】1、主要表现：在肾功能不全早期，仅有原发病的症状，只在检查中可发现内生肌酐清除率下降，尿浓缩、稀释功能减退。若病情发展至”健存”肾单位不能适应机体最低要求时，尿毒症症状就会逐渐表现出来，且症状复杂，可累及全身各个脏器。1）泌尿系统表现：部分儿童患者和大部分成年患者可出现不同程度的水肿，可有腰酸困痛，排尿困难，尿潴溜，夜间尿量常多于日间尿量，尿量逐渐减少甚或尿闭等症状。2）消化系统表现：可出现食欲不振，恶心欲呕，口有尿臭味，口舌糜烂，严重时可有恶心呕吐，不能进食，消化道出血等症。3）精神神经系统表现：精神萎靡、疲乏、头晕、头痛，可出现下肢痒痛或”不安腿”综合征(下肢有蚁爬、发痒感，需移动双腿或行走后才舒适)，晚期出现嗜睡、烦躁、谵语，甚至抽搐、昏迷。4）心血管系统表现：常有高血压，心力衰竭，心律紊乱。严重者可出现心包积液，甚至发生心包填塞。5）造血系统表现：贫血常为首发症状，晚期多有皮下瘀斑，鼻衄、齿衄甚或发生呕血、便血、血尿等出血倾向。6）呼吸系统表现：呼出的气体有尿味，易患支气管炎、肺炎、胸膜炎。7）皮肤表现：皮肤干燥、脱屑，部分患者皮肤较黑，呈弥漫性黑色素沉着。也可有白色“尿素霜”沉着，并刺激皮肤而引起尿毒症性皮炎和皮肤瘙痒。8）电解质平衡紊乱：①低钠血症和钠潴留：表现疲乏无力，表情淡漠，严重时恶心呕吐，血压下降；反之，钠的摄入过多则会潴留体内，引起水肿，高血压，心力衰竭等。②低钙、高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进：幼年病人会产生佝偻病，成人则出现肾性骨病，如纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨硬化症及转移性钙化等。③代谢性酸中毒：有轻重不等的代谢性酸中毒，表现疲乏软弱，感觉迟钝，呼吸深长，甚至昏迷。9）免疫系统功能低下，易继发感染。10）可以出现水肿、高血压、贫血、腰痛等体征。2、检查1）尿蛋白：随原发病不同而有较大差异。可有轻度至中度蛋白尿和少量红细胞、白细胞和管型，尤其是蜡样管型。尿比重低或等张，多固定在1.010～1.012。2）血常规：血红蛋白(HGB)常80g/L，红细胞比容(HCT)常30%，血小板偏低或正常。3）血清生化检查：血清尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)早期可不高，晚期明显升高。内生肌酐清除率(Ccr)80ml/min。血肌酐133μmol/L。血浆蛋白正常或降低。电解质测定可出现异常，可有血钙偏低而血磷升高，血钾、血钠可高、可低或正常。血pH或二氧化碳结合力(CO2CP)降低，轻者在22.0～16.0mmol/L；重者可降至4.5mmol/L以下。4）肾功能测定：肾小球滤过率(GFR)、内生肌酐清除率降低，尿浓缩稀释试验均减退。核素肾图、肾扫描等亦有助于了解肾功能。6）其他检查：泌尿系X线平片或造影、B超，有助于病因诊断。【临床分期】1、肾功能不全代偿期(又称肾贮备能力下降期)：GFR/或Ccr80～50ml/(min/1.73m2)，BUN正常或9mmol/L，Scr：133～177μmol/L。临床上除有原发疾病表现外，尚无其他症状。2、肾功能不全失代偿期(又称氮质血症期)：GFR/或Ccr50～20ml/(min/1.73m2)，BUN：9～20mmol/L，Scr：178～442μmol/L。有轻度乏力，食欲减退和不同程度贫血等症。3、肾功能衰竭期(又称肾衰竭期)：GFR/或Ccr20～10ml/(min/1.73m2)，BUN：20～28mmol/L，Scr：443～707μmol/L。已有明显尿毒症症状。4、肾功能衰竭终末期(尿毒症期)：GFR/或Ccr10ml/(min/1.73m2)，BUN28mmol/L，Scr707μmol/L。有严重尿毒症症状。【治疗方案及原则】1、饮食治疗：疾病早期即开始应用，以延缓肾功能进一步恶化。主要包括低蛋白饮食加必需氨基酸，根据GFR/Ccr值适当调整，以不产生负氮平衡为原则。由于慢性肾衰患者普遍存在氨基酸代谢紊乱，此法可以纠正氨基酸的代谢紊乱，还可以改善蛋白质的营养状况。2、一般治疗1）治疗原发病，控制蛋白尿：蛋白尿不仅是肾小球损伤的后果，还是病情进展的独立危险因素。2）控制感染：根据GFR/Ccr值适量使用抗生素，忌用肾毒性药物。3）降低血压，靶值BP130/80mmHg：常用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的贝那普利10mg口服，每日1次(ACEI类药物在Ccr30ml/min或Scr354μmol/L时慎用)，血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)的科素亚50mg口服，每日1次，钙离子通道拮抗剂(CCB)的代文5mg口服，每日1次，可单用或联合应用。4）纠正贫血：靶值HGB90g/L当Hct30Vol%时，即用促红细胞生成素(EPO)，每次3000～6000U，2～3次/周，同时补充铁剂、叶酸、维生素B12等。2．2．5、降脂治疗：高脂血症导致肾功能减退，与肾病恶化形成恶性循环。降低血脂可降低周围血管阻力，增加心排出量，改善内皮细胞功能，从而提高GFR。5）对症处理：如积极纠正心衰、水电解质紊乱及酸碱平衡失调，降低血脂，控制血糖，解除梗阻等。适当补充维生素B、C、D、E和Zn等微量元素。a、纠正代谢性酸中毒：轻症[CO2CP在20～15.7mmol/L(45～35vol/d1)]可予碳酸氢钠片，1～2g口服，每日3次；若血钙低者，可用碳酸钙，5～10g/d，既可减轻酸中毒，又可提高血钙水平。重症[CO2CP降至13.5mmol/L(45～35Vol/d1)]者，应静脉补碱，可选用5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠。b、纠正水电解质平衡失调：有明显脱水，又无严重高血压，心脏扩大及心力衰竭者，可补充5%葡萄糖生理盐水1000～2000ml，静脉滴注；有严重高血压、心脏扩大及心力衰竭者，补充5%葡萄糖液1000～2000ml，静脉滴注。有明显水肿、严重高血压、心力衰竭以及晚期尿少、无尿者，应限制液体入量(每日入量可按患者前24小时的尿量加500ml计算。发热患者体温每升高1℃另加100ml)。c、多尿伴有失钾者应适当补充口服钾制剂，尽量不使用静脉补钾。少尿或无尿等因素引起高血钾时，常用10%葡萄糖液300ml加普通胰岛素15U和(或)5%碳酸氢钠溶液200ml，静脉滴注；若出现心律失常，采用10%葡萄糖酸钙10～20ml，静脉缓慢注入。d、利尿疗法：常用袢利尿剂如呋塞米，从一般剂量开始，可达160～320mg/d，使每日尿量达1500ml以上，7～10天后血中尿素氮有时可明显下降。但当GFR10ml/(min/1.73m2)时，对利尿剂反应差，利尿疗法往往无效，可扩容后利尿。3、肾脏替代治疗：肾脏替代治疗是目前治疗终末期肾功能衰竭(ESRD)的惟一有效的方法，其主要包括腹膜透析、血液透析和肾移植等。二、急性肾衰竭诊疗常规：【概述】急性肾衰竭(acuterenalfailureARF)是由各种原因引起的肾功能在短时间(几小时至几天)内突然下降而出现的临床综合征。肾功能下降可以发生在原来无肾损害的患者，也可发生在慢性肾脏病者。急性肾衰竭主要表现为血肌酐和尿素氮升高，水电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。50％患者有少尿(400ml／d)表现。急性肾衰竭根据病理生理可分为肾前性、肾性、肾后性三类。急性肾小管坏死(ATN)是肾性急性肾衰竭最常见的类型。【临床表现】1．起始期此期患者常遭受一些已知ATN的病因，例如低血压、缺血、脓毒病和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤。2．维持期又称少尿期。典型的为7～14天，但也可短至几天，长至4～6周。肾小球滤过率保持在低水平，许多患者可出现少尿。但也可短至几天，长至4～6周。(1)急性肾衰竭的全身并发症1)消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。2)呼吸系统症状：除感染并发症外，因过度容量负荷，尚可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。3)循环系统症状：多因尿少和未控制饮水，以致体液过多，出现高血压及心力衰竭、肺水肿表现；因毒素滞留，电解质紊乱，贫血及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变。4)神经系统症状：出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。5)血液系统症状：可有出血倾向及轻度贫血现象。(2)水电解质和酸碱平衡紊乱1)代谢性酸中毒2)高钾血症3)低钠血症3．恢复期少尿型患者开始出现利尿，可有多尿表现，每日尿量可达3000～5000ml，或更多。通常持续1～3周，继而恢复正常。【诊断要点】1．病因的存在。2．临床表现除上述原发病因的临床表现外，常在原发病出现数小时或数日后突然发生少尿，24小时尿量在400ml以下，此为少尿型，ARF，最常见。患者常有尿毒症症状，习惯上将其临床过程分为少尿期、多尿期和恢复期。3．实验室检查血液检查：血浆肌酐和尿素氮进行性上升。尿液检查：尿常规发现尿蛋白(+～++)，尿比重降低、尿钠含量增高。【治疗方案及原则】1．纠正可逆的病因、早期干预治疗。如抗感染、扩容等。2．维持体液平衡每日补液量应为显性失液量减去内生水量。每日大致的进液量，可按前一日尿量加500ml计算。3．饮食和营养急性肾衰竭患者每日所需能量应为每公斤体重35kcal，主要由碳水化合物和脂肪供应；蛋白质的摄人量应限制为0．8g／(kg·d)。尽可能地减少钠、钾、氯的摄入量。4．高钾血症血钾超过6.5mmol／L，心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时，应予以紧急处理。5．代谢性酸中毒应及时治疗，如HCO3-低于15mmol／L，可选用5％碳酸氢钠100～250ml静脉滴注。对严重酸中毒患者，应立即开始透析。6．感染根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物。7．心力衰竭ARF对利尿剂和洋地黄药物疗效差，药物治疗以扩血管为主。8．透析疗法有条件的重症患者应建议早期进行血透。多脏器功能衰竭的患者选择连续性肾脏替代疗法(CRRT)。三、急进性肾小球肾炎诊疗常规：【概述】急性肾小球肾炎是临床以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、早期出现少尿性急性肾衰竭为特征，病理呈新月体肾小球肾炎表现的一组疾病。多为急骤起病，主要表现为少尿或无尿、血尿（常为肉眼血尿且反复发作）、大量蛋白尿、红细胞管型伴或不伴水肿和高血压，病程迅速进展，病情持续发作，致使肾功能进行性损害，可在数周或数月发展至肾功能衰竭终末期。它可有三种转归：①在数周内迅速发展为尿毒症，呈急性肾功能衰竭表现；②肾功能损害的进行速度较慢，在几个月或1年内发展为尿毒症；③少数病人治疗后病情稳定，甚至痊愈或残留不同程度肾功能损害。【病因】（一）原发性肾小球疾病1.原发性弥漫性新月体肾炎（1）Ⅰ型：IgG线性沉积（抗肾小球基底膜抗体介导）。（2）Ⅱ型：IgG颗粒样沉积（免疫复合物介导）。（3）Ⅲ型：少或无Ig的沉积（缺乏免疫反应）。（4）抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）诱发（血管炎）。2.继发于其他原发性肾小球肾炎膜增殖性肾小球肾炎（尤其Ⅱ型），膜性肾小球肾炎伴有附加抗基底膜型肾炎，IgA肾炎（少见）。（二）伴发于感染性疾病急性链球菌感染后肾小球肾炎，急性或亚急性感染性心内膜炎，内脏化脓性病灶引起的慢性败血症及肾小球肾炎。其他感染：分流性肾炎、乙型肝炎病毒肾炎、人类免疫缺乏病毒感染。（三）伴多系统疾病系统性红斑性痕疮，肺出血-肾炎综合征、过敏性紫癜、弥散性血管炎如坏死性肉芽肿、过敏性血管