肾内科诊疗指南

急性肾小球肾炎张德英（晋城市人民医院，肾内科）急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis,AGN），简称急性肾炎，是一组以急性肾炎综合症为主要临床表现的肾脏疾病，以急性起病，出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特征，并可伴有一过性肾功能损害。可发生于多种病原微生物如细菌，病毒以及寄生虫感染后，但大多数为链球菌感染后肾小球肾炎。【诊断】一、临床表现（一）本病好发于儿童，高峰年龄为2-6岁。（二）发作前常有前驱感染，潜伏期7-21天，皮肤感染者潜伏期较呼吸道感染者长。（三）典型的链球菌感染后肾小球肾炎临床表现为突发性血尿、蛋白尿、水肿、高血压。部分病人表现为一过性氮质血症。（四）病情轻重不一，轻者可无明显临床表现，常表现为镜下血尿及血C3的规律性变化，重者出现少尿型急性肾功能衰竭。少数病人可出现急性左心功能衰竭或高血压性脑病。（五）本病多为自限性，绝大多数病人于2-4周内出现利尿消肿、肉眼血尿消失、血压恢复正常。少数病人轻度镜下血尿和微量白蛋白迁延6-12个月。二、实验室检查（一）镜下血尿或肉眼血尿。尿中红细胞多为畸形红细胞。并可在尿沉渣中查到少量白细胞、红细胞管型、上皮细胞管型及颗粒管型。大多数病人出现蛋白尿(24小时尿TP＞150mg)。（二）血常规显示轻度贫血，常与水、钠潴留及血液稀释相关。白细胞可正常或升高。（三）血沉在急性期常加快。（四）肾功能检查可见肾小球滤过率下降，并常出现一过性尿素氮升高。由于血液稀释血肌酐很少高于正常。肾小管功能多不受影响，尿浓缩功能正常。（五）有关链球菌感染的细菌检查常用咽拭子或皮肤感染灶细菌培养，结果多提示为Ａ组链球菌感染。（六）抗链球菌溶血素Ｏ抗体（ASO）多逐渐上升。（七）免疫学检查应动态观察血补体C3、CH50变化。本病的早期C3、CH50下降，8周内逐渐恢复正常。而血浆中可溶性补体终末产物C5b-9在急性期上升，随疾病恢复逐渐恢复正常。（八）其它检查如：粪常规、肝功能（10项）、电解质、胸片、心电图、腹部B超、24小时尿蛋白定量、血及尿β2-MG、尿红细胞形态、肾小球滤过率（GFR）或内生肌酐清除率（Ccr）、抗脱氧核酸酶B及抗透明质酸酶、血免疫球蛋白、蛋白电泳、风湿性因子（RF）、肾活检（必要时）。三、诊断要点链球菌感染后1-3周出现血尿、蛋白尿、水肿及高血压等典型临床表现，伴血清C3的典型动态变化即可作出诊断。若起病2-3月病情无明显好转，仍有高血压或持续的低补体血症，或肾小球滤过率进行性下降，应行肾活检明确诊断。四、鉴别诊断需要注意以下疾病（一）系膜增生性肾小球肾炎(包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）:本病潜伏期较短，多于前驱感染后1－2日内出现血尿等急性肾炎综合症表现。一般不发生低补体血症。（二）膜增生性肾小球肾炎:临床表现与急性肾炎类似，但蛋白尿明显，血清补体持续性低下，8周内不能恢复，病变持续进展，无自愈倾向。肾活检可明确诊断。（三）急进性肾小球肾炎:临床表现及发病过程与急性肾炎相似，但临床症状常较重，出现少尿、无尿，进行性肾功能下降。确诊困难时应尽早肾活检明确诊断。（四）某些系统性疾病引起的肾损害:系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、系统性血管炎等均可引起急性肾炎综合症样表现。应根据各临床原发病的相应表现和实验室检查加以鉴别，必要时应行肾活检确诊。【治疗】一、治疗原则以休息和对症治疗为主，同时应纠正各种病理生理改变、防治并发症并保护肾脏功能，以利于疾病自然恢复。一般不用激素及细胞毒药物。二、治疗措施（一）休息：卧床2－3周，直到肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常。（二）控制感染灶：有明确感染灶者应选用无肾毒性的抗生素，如青霉素、红霉素或头孢菌素等，一般不主张长期预防性使用抗生素。（三）对症治疗：限制水、钠摄入，控制高血压，利尿。（四）血液或腹膜透析：对严重少尿、水钠潴留、高钾血症的急性肾衰竭者，可用透析疗法，使病情得到迅速缓解。一般不需要维持性透析治疗。【预防原则】预防感染，锻炼身体增强体质，注意卫生。【出院标准】症状好转，感染控制、肾功正常或接近正常。根据2009年《临床诊疗指南•肾脏病学分册》整理慢性肾小球肾炎张德英（晋城市人民医院，肾内科）慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis，CGN），简称慢性肾炎。是一组病程迁延，有多种病理类型的肾小球疾病。目前病因不是十分清楚。【诊断】一、临床表现（一）高血压、水肿。（二）乏力、纳差、腰痛。（三）肾衰竭的临床表现（见慢性肾衰竭）。二、辅助检查（一）实验室检查1、血、尿、粪常规2、肝（10项）肾功能3、尿红细胞形态检查及尿红细胞分布曲线4、血沉5、24小时尿蛋白定量6、GFR或Ccr7、血、尿β2微球蛋白8、血总补体及补体C3检测（C3、CH50）9、血免疫球蛋白10、类风湿因子11、血蛋白电泳12、结缔组织全套13、乙肝系列14、丙肝抗体、血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、凝血四项（二）其他检查1、心电图2、胸片或心脏常规三位片3、眼底检查4、B超检查5、放射性核素肾图或肾动态（三）肾活检（肾脏病理检查应及早进行，明确病理类型）三、诊断要点尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿、高血压病史达一年以上（病史仅供参考），除外继发性及遗传性肾小球肾炎。四、鉴别诊断（一）继发性肾小球肾炎如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、高血压病肾损害。（二）遗传性肾小球肾炎如Alport综合征（三）其它原发性肾小球肾炎1.隐匿性肾小球肾炎，仅以单纯性血尿或蛋白尿为主。2.感染后急性肾炎，有感染性病史，低补体血症等规律性表现。3.慢性肾盂肾炎，细菌性尿及相应肾盂形态改变。4.慢性间质性肾炎，有药物和肾毒性物质损害史，肾小管损害表现。【治疗】一、治疗原则（一）采用综合治疗措施防止或延缓肾功能进行性恶化。（二）改善或延缓临床症状，但不以消除蛋白尿或红细胞尿为目标。（三）防止严重合并症二、治疗方案（一）控制血压：力争把血压控制在理想水平，可酌情选用ACEI、ARB、CCB、利尿剂、B受体阻滞剂、a受体阻滞剂等。一般首选ACEI如贝那普利5-20mg每日一次或ARB，如：沙坦50-100mg每日一次，但肾功能不全患者应用ACEI要警惕高血钾，Scr大于350umol/L的非透析患者则不宜在应用（除非在严重的观察下，一面引起肾功能的恶化或发生高血钾）。同时可联合用CCB（目前多用控释剂或长效剂或缓释剂）。如血压控制不好加用B受体阻滞剂、血管扩张剂、a受体阻滞剂或利尿剂。理想血压：尿蛋白≥1.0g/d时血压应控制在125/75mmHg以下；尿蛋白≤1.0g/d血压应控制在130/80mmHg以下。（二）限制食物中蛋白质、炎及磷的摄入量：可根据肾功能减退的程度将蛋白质摄入量控制在0.6－0.8g/kg.d，应以优质蛋白质为主，在进食低蛋白饮食的时候，应保证足够热量的摄入，一般认为热量的摄入量应为30－40kcal/kg.d。为防止营养不良应给予适量的a酮酸或肾必需氨基酸。盐的摄入量一般应控制在1－3g/d。（三）血小板解聚药：双嘧达莫片300-400mg/d、小剂量阿司匹林50－300mg/d。（四）如有肾功能损害应给予相应治疗（参见肾功能不全治疗）。（五）一般糖皮质激素以及细胞毒类药物不用，当24小时尿蛋白定量1.5g时，可酌情选用强的松、雷公藤多甙片，骁悉等。【预防原则】一、避免加重肾脏损害的因素：特别注意避免使用肾毒性的中、西药；避免妊娠；感染，控制好血压；二、对有高脂血症、高血糖、高血钙症或高尿酸血症的病人应给予相应的治疗。【出院标准】症状好转，血压平稳。根据2009年《临床诊疗指南•肾脏病学分册》整理肾病综合征张德英（晋城市人民医院，肾内科）肾病综合征（nephroticsyndrome，NS）是肾小球疾病的常见表现，由多种病因引起，其对治疗的反应和预后差异甚大。临床上不能仅满足肾病综合征的诊断，必须对其作出病因、病理、并发症乃至完整诊断，以提高肾病综合征治疗的缓解率，改善患者的预后。引起原发性肾病综合征的病理类型有多种，以微小病变肾病、肾小球局灶节段硬化、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎等几种类型最为常见。肾病综合征的分类根据病因分为原发性和继发性，前者之诊断主要依靠排除继发性NS。继发性NS的病因常见于糖尿病肾病、狼疮性肾炎、肾淀粉样变性、药物、肿瘤等。【诊断要点】（一）大量蛋白尿：尿中蛋白质≥3.5mg/d.1.73m2体表面积。（二）低白蛋白血症：血清白蛋白≤30g/L。（三）水肿：特点是水肿首先出现于皮下组织较疏松部位，如眼睑、颜面等处，然后出现于下肢（常从踝部开始），多为指压凹陷性水肿，严重的可发展至全身，引起胸水、腹水、心包积液。水肿与体位有明显的关系.（四）高脂血症：大部分患者血中总胆固醇及甘油三酯升高，低密度脂蛋白胆固醇和极低密度脂蛋白胆固醇也常升高。（五）尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型，肾功能正常或受损（GFR下降），可伴免疫指标（抗核抗体、抗双链DNA、ANCA、免疫球蛋白等）、肿瘤指标（CEA、AFP、PSA等）、病毒指标（HBV、HCV、HIV等）、骨髓穿刺活检异常。（六）肾活检：尽可能进行肾脏病理检查，对激素治疗反应不好的和估计是难治性肾病综合征者必须检查。四、鉴别诊断：临床上需除外继发性NS的可能性后，才可作出原发性NS的诊断。在我国继发性NS中，以系统性红斑狼疮、糖尿病以及过敏性紫癜最为常见。对于原因不明或常规治疗效果不理想或老年人的NS，肾穿刺活检有助于确定病理类型。【治疗】不仅以减少或消除尿蛋白为目的，还应重视保护肾功能，减缓肾功能恶化得程度，预防并发症的发生。一、病因治疗：应针对不同病因进行治疗，如糖尿病、肿瘤等二、一般治疗：（一）休息与活动：应注意适应休息，少去公共场所并避免感染。病情稳定后进行适当的活动是必要的，以防止静脉血栓形成。（二）饮食治疗：水肿明显者应限制水、钠的摄入。肾功能良好者不必限制蛋白质的摄入，但肾病综合征患者摄入高蛋白饮食会加重蛋白尿，促进肾脏病进展。因此不主张进食过多的蛋白质。同时应给予低脂、高热量、富含维生素的饮食。（三）利尿消肿：一般病人在使用激素后，经过限制水、盐摄入，可达到利尿消肿目的。对于水肿明显，限盐、限水后仍不能消肿者可适当选用利尿剂。但应注意过度利尿后，患者出现血容量不足甚至急性肾衰竭。1.渗透性利尿剂：常用的有甘露醇、低分子右旋糖酐、高渗葡萄糖等。主要通过提高胶体渗透压，使组织中水分回吸收到血管中，同时在肾小管腔内造成高渗状态，减少水钠的重吸收而达到利尿消肿的目的。但在少尿（＜400ml/d）的病人应慎用甘露醇，以免由于尿量减少，甘露醇在肾小管内结晶，造成肾小管内阻塞而诱发急性肾衰竭。2.噻嗪类利尿剂：常用的有氢氯噻嗪（50-100mg/d，分2-3次服用）。主要通过抑制氯和钠在髓袢升支厚壁及远曲肾小管前段的重吸收而发挥利尿作用。长期使用应注意低钠血症和低钾血症。3.袢利尿剂：主要作用于髓袢升支粗段，抑制钠、钾和氯的重吸收。利尿作用快速而强大。常用的有呋塞米，20~100mg/d，分次口服。其他袢利尿剂如托拉塞米，利尿作用较强而持久，尿钾、钙的排出作用较呋塞米弱。使用时注意低钠、低钾和低氯的发生。4.潴钾利尿剂：：主要作用于远端小管后段，抑制钠和氯的重吸收，但有潴钾作用，潴钾利尿剂单独使用利尿效果欠佳，与噻嗪类利尿剂合用能增强利尿效果，并减少电解质紊乱的发生。常用的有螺内酯，20~40mg，每日2~3次口服。使用时注意高血钾的发生，肾功能不全者慎用。5.白蛋白：可提高血浆胶体渗透压，促进组织间隙中的水分回吸收到血管内而发挥利尿作用。补充白蛋白的适应症为肾病综合征严重水肿、明显低白蛋白血症，使用利尿剂不能达到利尿消肿效果时。补充白蛋白可以减轻水肿等症状，但对病程没有明显的影响。NS治疗不应过度补充白蛋白而应强调针对原发病的治疗。三、降压治疗肾病综合征患者应严格控制血压，降压的靶目标应低于130/80mmHg，虽然血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）能有效控制