院感控制

重点部位医院感染预防与控制一、背景（一）从医院感染暴发事件看医院感染防控工作1、我国历史上若干医院感染暴发事件1991年11月：某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡；1992年9月：某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡；1993年：某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡；2001年：某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷柏杆菌血液感染。2005年：某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。2005年：某医院10例接受白内障手术治疗的病人发生绿脓杆菌感染，其中9名患者单眼眼球被摘除。2、注射所致非结核分子杆菌感染（外源性感染）时间地区病例数感染部位病变原因1997湖南70臀部脓肿一次性注射器1998广东2手术部位脓肿手术器材1999深圳168手术部位脓肿手术器材1999福建59注射部位脓肿玻璃注射器2000河北20注射部位脓肿玻璃注射器3、回顾一下近二年感染暴发事件2008年9月：西安交大第一附属医院严重医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡。10月9日：吉林大学第一医院ICU有6名患者陆续发生鲍曼氏不动杆菌感染，10月23日、25日又先后报告，共8名患者感染鲍曼氏不动杆菌。2009年：山西省两所医院20名患者血液透析感染丙肝蓟县妇幼保健院：6名新生儿感染发生败血症，5名死亡。4、近期的几起血透事件：霍山县２８名血透病人感染丙肝事件，为一起医源性感染事件。目前，霍山县医院院长已被免职，其余责任人也受到了行政记过等处分。安庆市宜城医院血液透析的77名患者中，39人丙肝抗体阳性，其中，15例初步确诊为院内感染。调查中发现，医院消毒管理与隔离预防措施不到位。江苏徐州市第六人民医院30多名长期接受血液透析治疗的尿毒症患者日前被查出感染丙肝。(二)从检查重点看形势迫切卫生部百日安全专项检查(2009年4月15日)卫生部质量万里行活动(2009年10月15日)二级医疗机构重点部门院感专项检查三级医院综合大检查（主要查手术室、血透室、ICU、新生儿室、口腔科、供应室等)今年九月份等级医院复评(院感组首次按排专家单独检查)因此，从上述背景中我们可以看到医院感染防控工作迫在眉睫！二、医院感染控制需要全面提速1、要加速观念的转变预防医院感染，已成为当今感控工作的主流。2、要加速工作重点的转移薄弱的专业团队已很难胜任越来越广专业知识及感控工作。如：消毒灭菌技术（高压、低温）；监测（程序、生物、化学）；抗菌药物（分级管理、耐药菌等）；职业与生物安全；标准预防技术；重点部位有效干预；知识培训等。3、要加速管理队伍的结构调整感控队伍的素质比数量更重要如：供应室、血透室、ICU、手术室护士准入制；实施分级分类管理；院感专职人员上岗培训证等。4、要加速新技术引入如：洒精擦手的优点（依从性高；比普遍洗手更有效；皮肤伤害小；所用时间少、比戴手套浪费少；作用快；不需水和毛巾）；手术区域备皮问题；结肠直肠手术患者术中温度控制研究等等。5、要加速调动多科力量促进院内感染的控制国际上感染管理新进展（如：保险停止对部份院感付费；提倡医院感染零宽容等）不能收费但投入增加的项目（如：手卫生，个人防护用品，人力成本等）新的费用政策可望使感染管理中很多难题有效化解（如：队伍充实，外出学习机会，领导重视…）三、重点部位医院感染预防与控制重点部位医院感染常见的临床类型呼吸道感染泌尿道感染胃肠道感染血液感染（BSI）手术部位感染（SSI）医院感染零发病，是天方夜谭？相当多的医院感染是可以预防的，至少50％～75％的导管相关血流感染（CR-BSI）50％的呼吸机相关肺炎（VAP）50％的手术部位感染（SSI）60％～90％的MRSA引起的感染‥‥‥美国医院拯救十万生命运动始于2004年12月14日；目的是改善操作规程，在2006年6月前避免十万住院病人不必要的死亡；发起倡议的医院超过2000所。预防三种主要的医院感染：1、手术部位感染（SSI）2、呼吸机相关肺炎（VAP）3、导管相关血流感染（CA-BSI）（一）院内呼吸道感染的预防及控制前言：占院内感染第一位加重病情死亡率↑住院天数↑医疗支出↑呼吸道感染主要途径：内源性吸入口咽部正常菌群其他感染部位移行外源性吸入性肺炎经由医护人员手呼吸治疗设备污染飞沫传染院内肺炎感染的预防措施：定期教育训练，加强预防院内感染的观念。落实手部卫生，照护患者前后确实洗手。各项操作遵守无菌观念，吸痰时遵守无菌技术。指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。如无禁忌证，应将床头抬高30-45°。经常检查气管插管气囊有无漏气，以减少污染的分泌物流至气管插管内。建立良好的监测系统，以期降低院感发生率（对高危病患进行感染监测，尤其对ICU病人、接受呼吸器和术后病人，并找出潜在感染的问题及微生物感染药敏趋势）。不需为预防肺炎感染而常规性使用预防性抗生素。气囊压力维持20-25cmH2O以降低吸入危险性。危重病人注意口腔卫生，实施正确的口腔护理。对多重抗药性菌种需严格执行接触隔离措施（口罩、手套、隔离衣等）。减少喷雾吸入，取代方式：﹡加热式潮湿器﹡人工鼻让病人尽快脱离呼吸器使用。美国目前推行的预防VAPbundle：床头抬高至少30度（Headofbed-≥30°）每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机（SedationHoliday/weaning）尽早停用应激性溃疡预防药物（PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis）口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时（Oralcare）深静脉血栓预防（DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis）插管气囊上方分泌物的吸引（？）卫生部医院感染控制项目：预防感染标准操作规程（SOP）医院内肺炎的预防与控制SOP：医院获得性肺炎（HAP），又称医院内肺炎（NP），是我国最常见的医院感染类型，以呼吸机相关肺炎（VAP）尤为严重。1、如无禁忌证，应将床头抬高30-45°；2、对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次；3、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；5、严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；6、对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则；7、建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流；8、呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水可使用新制备的冷开水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道；9、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；10、正确进行呼吸机及相关配件的消毒：消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如：2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。11、不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP；12、尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和／或制酸剂；13、对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；14、有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。最后大家共勉：“更新知识，有效作为，有为才有位”！“一个好的结果不一定有好的过程，但一个好的过程一定会有好的结果”！