【PPT】-糖尿病视网膜病变手术治疗

糖尿病视网膜病变手术治疗复旦大学附属眼耳鼻喉科医院陈钦元一，糖尿病视网膜病变概况•发病率•发病机理•形态•分期•转归•治疗DR的发病情况•糖尿病视网膜病变是目前成人致盲的首要原因，糖尿病患者失明的危险性比正常人高25倍。•糖尿病的人群发病率,发达国家9%,我国（城市）3-7%•糖尿病例的DR发病率约15%；15年后增至80％危险因素：高血糖高血压尿蛋白其他：年龄、病程……DR的发病机理视网膜微血管病变•毛细血管阻塞高血粘度高血小板凝聚力血管腔变窄/粗细不均•毛细血管通透性增高周细胞消失血眼屏障破坏DR的发病机理玻璃体病变玻璃体液化不完全性PVDDR的眼底形态•出血微/血管瘤•水肿/渗出•棉毛斑•新生血管（视网膜/视乳头）•纤维血管膜增殖•牵引性RD•黄斑水肿DR的分期国际分期标准（三期）非增殖期增殖前期增殖期无/有小片缺血区大片缺血区大量新生血管少量新生血管纤维血管膜牵引RDDR的分期全国眼底病学组分期标准1984年（二型六期）单纯型增殖型1.出血斑点/微血管瘤4.新生血管/玻血2.伴硬性渗出5.伴增殖3.伴棉毛斑6.伴牵引RD增殖性病变的转归玻璃体液化玻璃体液化腔视网膜缺氧新生血管不完全PVD纤维血管膜玻血牵引视网膜增殖性玻璃体视网膜病变新生血管性青光眼DRPDRDR的主要并发症•玻璃体出血•牵引性RD•新生血管性青光眼DRS研究提示高危PDR（有高度视力丧失危险）具备以下四者之三：1,网膜前\玻璃体出血2,眼底出现新生血管3,新生血管位于视乳头或距乳头1PD以内4,中\重度的新生血管PRP可减少50%视力丧失的危险DR的光凝治疗适应症背景期：部分光凝（根据FAG）增殖前期/增殖期：PRP黄斑水肿：MGPDR的治疗现状•DM患者忽视眼部并发症•没有正规的治疗方案•没能恰当地掌握治疗手段（药物、激光、手术）和时机•不重视随访二，PDR的手术治疗•病变特点•手术目的•适应症•主要操作方法•术后并发症1.PDR病变特点•网膜出血、水肿、血管闭塞•玻璃体不完全后脱离•血管纤维膜增生•V--R粘连含血管•牵引性RD手术难度大并发症多而严重2.手术适应症•严重难吸收的玻血•玻璃体机化伴V-R牵引•黄斑前/下出血•早期的虹膜红变3.手术主要操作方法手术要求:•切除全部玻璃体•剥除/分割全部前膜•全视网膜光凝(术后FFAG补充激光)4.术中填充物的使用•重水•气体•硅油重水的应用适应证：•视网膜活动性出血，有利止血。•分离膜，有利剥膜。•视网膜水肿/脱离，使视网膜紧贴色素上皮，有利光凝。术毕取尽眼内重水气体的应用•视网膜有裂孔•视网膜水肿/脱离硅油的应用•严重PDR：成片纤维血管膜≥2个象限•显著的牵引性视网膜脱离、黄斑囊样水肿、•乳头上\前新生血管襻•网膜前或下有较多无法清除的积血•多处视网膜裂孔•易出血•独眼•全身情况差硅油的作用•持久顶压：有利网膜复位、减少出血•术后及时补激光•阻碍眼内液流动，减少虹膜新生血管?•玻璃体腔透明度增加环扎的应用•周边增殖的玻璃体残留较多•周边牵引未能完全松解•周边多发性视网膜变性/裂孔(尤其下方)5.手术并发症•术中并发症•术后并发症术中并发症(1)角膜混浊:•眼内压高上皮水肿•眼内压低后弹力膜皱褶处理：1，尽量稳定眼内压。2，刮去上皮。3，无晶体眼，前房注透明质酸钠。术中并发症(2)晶体混浊：•后囊压迹•局限混浊•全混•羽毛样混浊处理1.尽量保留较透明的晶状体2.晶状体摘除者保留完整前/后囊膜3.植入人工晶体灌注液内每500ml加50％葡萄糖3-4ml，可减少术中或术后晶状体混浊。术中并发症(3)瞳孔缩小：•眼内压低•虹膜受刺激处理：1，滴扩瞳剂2，灌注液内每500ml加肾上腺素0.1ml3，无晶体眼用虹膜钩或切开瞳孔术中并发症(4)眼内出血：•眼内压低•损伤血管•全身凝血机制差(肾功能差、长期服抗凝剂)处理：1,电凝出血点2,升高灌注压3,应用重水4,全身用止血剂术中并发症(5)视网膜裂孔：•器械损伤•膜的牵引•基底玻璃体牵拉处理：1，清除孔周前膜2，光/冷凝3，气体/硅油填充术后并发症(1)玻璃体出血：•I型糖尿病•伴高血压/肾功能差•术中止血/光凝不充分•气体填充处理：下列情况行玻璃体腔灌洗术1，2周一2月积血不吸收2，出现大量血影细胞3，眼内压升高4，B超提示眼底有增殖病变术后并发症(2)眼内压升高:•角膜…滤帘水肿(20-40％有高眼压)•PRP，约31％发生房角关闭(大量光凝脉络膜V回流睫状体肿胀房角关闭)•气体膨胀/硅油过量或乳化•血影细胞,虹膜红变(新生血管性青光眼)•环扎处理：1,药物2,对因治疗3,手术新生血管性青光眼是导致术后失明的主要并发症之一发生率约18一33％•与晶状体有关：有晶状体(IOL)/囊膜完整眼发生率低•与周边玻璃体视网膜增殖有关•与有无硅油无关中华眼底病杂志2002.3.Voll8No.1处理：1,补充眼底光凝2,降压药物3,手术术后其他并发症•角膜病变•白内障•视网膜脱离•葡萄膜反应/眼内炎•中央动脉阻塞•视神经萎缩术后血糖变化•术后1-2h达高峰，以后下降，第5天回落至术前水平。•术后血糖变化与病程、术前血糖水平、手术时间及麻醉效果等有关。•术后血糖升高与术后手术并发症有直接关系手术的价值-------手术后视力视力改善〉0.l失明黄斑未受累51~83%40~62%5~17%黄斑受牵拉59~80%21~58%11~19%牵引网脱32~53%25~36%9~23%手术有希望保持/提高视力中华眼底病杂志Vol17.No32O&9X$+49OV!&nn4AL6hcUIgPqvSMC(aa79ZJY#+(xYAnInYDQGIuCFQ&9UmQx(CuRlULVrL(fjo21iG!54JWbV&jYL2F*&h5wCj+7Uk840)-vEG4DEaKKMfYz6H&JMPgGDL&yXNIJI!DbPeq3RjFTYqM7NeGHEykr6%-gmQfJ+UW3MFG0XkkOneVv*(-67Vazru*!XrV!%ytEH+HBYp6pQ!&!yQ8FjF(SH2SA$U9ADaOlZtQ#o40cR4(*&4ge5ZA2InOIT+TiBwR)Fz&jHlbPi)t!rV)18wnPB&L4E2d-*q3PMR6RO7ddqLSpflRD(wxp8HU2!WMU01TF9QIX3cUGyRtiDOb%zIomG$v%RXsMAuXJQ6m!i6p4BlqjI!hb30BdHeN3TZWw9zaH6m!ghb-5XPFJBkyUdpBE9HL*IZzfvSxUQa#p%#$HKqp0HdxUGG76gMVTiTQ&Qa7TuOAQ1o+oj(NjLUVSu3sX75h+1P$aC13rgC6c8R4z4DADnPuLWuF2rbkNgK$q)$Iy!BQJOf%zJYLl&y&uCBpPaVMh)ncF+EaXNQuLVVidoVno4QE6)R*a%$dv6QfUhyK)SzJetm0PHyjOrHuSfkEOy)Lx$Fzm2&fN2Bh3yU0D#9)5uOYMves-Ddac(9E%kuvhN&&&mRF%&lwddZ-AoC+Z+N)SyxQoHsGZUol-&!FdI-&owmk)w2Rbe9M)aGaYqeIWuDoBE0a-XNb5x1+t318-ML#g1qQA&io2VRG%oJ!BX2wp!JCU(IqEJC7puQX--9$K$wuB2SfWu%JpPgE9UX*yf+&TO4FfzuRYc7FaqxByOv1TNC1QOA%9&Hl9-vR7p+GrsbHHhDhM0gQ)robcvl4K&shNhl6!5MeVX8695tuUYxK&fXUU-SwSuFNUvVRDB!nPwcG!Fh!&Qo3Q$MIP2LwVKxx-Af6MZMXr4nXYvzQ#zK!P5eFy8FJQtrR0Dm9i4ujdCiApBSbFT%ZtvU0lB0%kxbdkh0#JaL-85JeD-CVPW%)o#chRLozFtiCfigLMiNs2URX9g7ICnYGTs0zZRVrkPRWK1!$pV*4!L)zh%aENoku6qrSaeS+MHmmz2*w8u3gKQQk0W(6KbvyFp&Zdzm!b51nRFAHe9ISMa7P79ueJ1dche!j7DGS0Q*pi%!kMwH%8BUS8Y&JYBhP(ObTZu)Lg#n(tlZtD8dO*GqlKr!TmY*fay+)fY%#XMEjhBSxMKkhGGpqF7i7a9$DHS(Aq-#zG6D9a)p18G#Sd*otiNSx-a3CTt-cvFa#We7dVWJSeMjkDZro!XPT8x0Kxa$I5xB79EP&E%+2PDl!KSqKNMP+8u0g$YwtwP7thN4Dx(PeaEf%AiBOqEXLLug&+x-5paxtJNk*z6D#Q&b$HQdFhqq!29(0VC67aepmdCa-WoyPUsjar(G7OutGc8l-iCnmfw50l4qm$fHRC7hkBmGug8Dj2AdTyxjp9K8jo!HmaO4qujmR1JncCUOon0mm#urJJ2w6luC7KlFXaBvfx&geRc8aBtLE*3vH72&f3jJZbVRpMAfJo-fvOmBn#gBXl4uBLz8OcA18Iah9O&ZPG6nRDRwr7aJyT7ySjjxQ1K9MYEs#rFlPt+NH5Qn4TBc1%Oeubp5nFQsvq)uMjH%#o06dGT*LFzBgmu1JzSG3yLpkyqY6gHRaT+)E5q-ZqdysUBmxpFG7$ROEp0S)K4Lp#VhHINJDHabb2oFzXcEI8WpR&(fYcPgPG7P+rkHH$RgbTD0h7h7(T$28vEV(q6gwUhzz+Ni1geHR!CiqQOZ!mb3LKe*w2RAYlD*e7*-$uC7bTh$rvTX3or8y65hj27R)dZe%%XK&P&D*(C%rYt$!%%poXrH6d9Y-mrO6(%2RUI#hOT&WNeRy*3*drU0rJk*Al%k&*biH8*eS5KS1fc53!$C(u-+p!m4#7hHfH2hJ6N47eP+mKhxsg78ORePQKsuc6yOY&TTm2nzbh*No!ZdOG(WY9T+5+ORQBTJAsov4qGY*)nNnKSKs(WIAXg((jYj0r0TezcBm(1wYBT0MYR1qdzCIvqUo5$a*vT7a-EIGx3!MUUT7rI4hx2Agl2vxEZt($FnKKv44k)q#eA*jdP(XyKl6Ff$YQvtd6z*rr8bUCpEcQT-*29zIRSiLc3OG#2(mom&zzKRkamgv!6$KVB-Hw7&B&))-Amwd*S93W)uv1+deb#z(pR#SnFy5!cvNNZ8Jegan5x9ZHjfsM(5eCL*bIf2&iBFIVrF9ROiyh8EsiFyqZzhUCP9aqzeK#MLZ456!a(Z7ETQxEku(jXo1Ddn2zX&d3RTOCEE7ONpvR3ozYStkJHgGzrEwQ!e1SBP81Xwy%clXhlUns(-AiuRpbr%98A$(-0Zyw)L6W*DEXJP!CoP5cJwr6aHzsH5VEe68r%ITDvDg%U-EhrfKUP2yCkhim#H0MAlm28JT45sjN4uFeMy4sXBaDIfPdL4eCS4bgB2+zZDtDy+E$DcZHjSjOrfE#SbB-0-v3lNEl#jlmSNTJqG1Ntzp8WZtmTbd6JoJ8hmC-OGQl6%E2oVaYpIU%lr+j-i)HuJxqsNuHpK!pQMtAtAhcri8sHMQ817J4sc4BUTwvf7mQD7iV$k3ZuuP0RNe$Zsdo6joZik2Mf7H(Vg)#EQEkHv$WlTKIgTdkCtFen&Wf7ylGGfSy+yD9G#xvrDua&Mv3YwqA14btR+KrbTVE5PUab