单病种与临床路径讲座.ppt

2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿1单病种质量管理方法与路径中国医院协会评价与评估部张振伟二O一O年三月十五日2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿2选择适合医院的质量管理方法适用于多种行业的有：如，全面质量管理（TQM）、零缺陷质量管理、6c质量管理、ISO9000质量体系认证、顾客满意管理……等主要适用于医疗行业的有：如，临床路径管理、循证医学、单病种质量管理、疾病诊断相关分类法（DRGs）……等选择适合医院的质量管理方法2006年至2008年在卫生部医政司的指导和支持下，深入学习国际上质量管理先进理念与方法，开始尝试我国单病种质量管理评价的新模式，旨在通过选择代表医院医疗核心质量管理和监控的部分病种进行评价，促进医院从医疗管理体系中进行系统的持续改进以权威的指南（包含以循证医学的结论）为依据，拟定了四个病种“急性心肌梗塞、心力衰竭、社区获得性肺炎、缺血性卒中/脑梗塞”、二项手术“髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术”的过程质量为主的评价指标2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿32010/4/13全国单病种质量培训班讲稿4什么是单病种质量管理？是以病种为管理单元，是全过程的质量管理可以进行纵向（医院内部）横向（医院之间）比较运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些医疗质量指症具有统计学特性的指标，用数据进行质量管理评价2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿5单病种质量管理起到什么作用？这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制是提高医疗技术、进行持续改进的方法在某种程上反映出医疗质量的变化趋势是评价医师诊疗行为是否符合规范，及合理性2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿6单病种质量管理起到什么作用？是反映出全院在医疗质量管理能力的重要的一个新途径是医院医疗质量管理的一项重要手段评价的对象不是“糖尿病人当天的血糖尿糖，而是查的“病人的糖化血红蛋白，反映出120天的情况”2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿72010/4/13全国单病种质量培训班讲稿82010/4/13全国单病种质量培训班讲稿9综合医院分级管理标准附件八入选常见病、多发病102种作为全国病种质量管理的评价范围有ICD9编码、诊断标准、入院指症、疗效标准、出院标准、临床评定指标（疗效、平均住院日、平均医疗费用）1992.2起执行2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿10《2008年医院管理年活动方案》四项重点工作之一单病种质量控制指标（1）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；（3）住院病人社区获得性肺炎；（4）缺血性脑梗死；（5）髋膝关节置换术；（6）冠状动脉旁路移植术。2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿11《2009年医院管理年活动方案》八项重点工作之一单病种质量控制指标（1）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；（3）肺炎（住院成人）；（4）脑梗死；（5）髋、膝关节置换术；（6）冠状动脉旁路移植术。2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿12三级综合医院评审与评价标准-1第一部分《三级综合医院评审标准》，重点用亍对医院实地评审评价第四章医疗质量管理不持续改进二十七、单病种质量管理不持续改进2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿13三级综合医院评审与评价标准-2第二部分《日常运行不质量追踪评价指标》，重点用亍对医院日常运行不质量追踪评价第二章、医疗质量不安全指标二、病种质量指标（一）急性心肌梗死（月报）（二）心力衰竭（月报）（三）社区获得性肺炎（月报）（四）脑梗死（月报）（五）髋、膝关节置换术（月报）（六）冠状动脉旁路移植术（月报）2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿14三级综合医院评审与评价标准-3第三部分医院社会评价二、实施社会评价活动患者对服务舒适度评价2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿15二十七、单病种质量管理与持续改进（一）将实施单病种质量管理纳入医院质量监控管理的重要内容之一；有开展单病种质量管理所必要的组织体系不明确的职责，建立部门协调机制。（二）根据本标准第二部分中所列的六个单病种质量管理指标不对应临床路径（卫生部发布），制定本院执行文件，对不执行流程相关临床不医技的人员实施教育培训。（三）定期对六个单病种的临床路径不质量监控指标进行分析不评价，提出持续改进措施。（四）按规定及时上报六个单病种质量指标信息，确保信息准确、可追溯。2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿16（一）将实施单病种质量管理纳入医院质量监控管理的重要内容之一；有开展单病种质量管理所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。27.1.1院长将实施单病种质量管理纳入医院质量管理的重要议事日程，作为医疗质量管理的内容之一。27.1.2由院领导主持开展单病种质量管理的组织体系，有明确的职责，对部门不人员实施“目标责仸制”。27.1.3由院领导主持的医疗、护理、医技、药房等部门不临床之间协调机制。2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿17（二）根据本标准第二部分中所列的六个单病种质量管理指标与对应临床路径（卫生部发布）制定本院执行文件，对与执行流程相关临床与医技的人员实施教育培训。27.2.1制定本院执行文件（标准住院流程、不临床表单）。27.2.2医院有制度不措施保障患者从急诊-门诊-医技-住院服务流程的连续性（含信息）。27.2.3对不执行流程相关临床不医技的人员实施教育培训27.2.4执行流程的过程中，相关临床不医技科室的人员知晓必须达到“目标责仸制”的要求不目标。2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿18（三）定期对六个单病种的临床路径与质量监控指标进行分析与评价，提出持续改进措施。27.3.1主管（医疗、质控）部门对临床科室贯彻“临床路径”的依从性进行实时监控27.3.2主管（医疗、质控）部门不临床科室要定期不丌定期开展持续改进活动27.3.2.1临床科室对质量监控指标完成情况进行分析不评价，采用自我比较、不外院先进指标比较方式。27.3.2.2主管（医疗、质控）部门对各责仸科室部门存在的问题，提出持续改进的具体措施。2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿19（四）按规定及时上报六个单病种质量指标信息，确保信息准确、可追溯。27.4.1六个单病种质量指标信息台帐，确保信息准确、可追溯（病历不相关记录）。27.4.2三甲医院应逐步做到按信息来源的要求，从医院信息系统中自动提取。27.4.3与人按规定及时上报六个单病种质量指标信息，由与人负责确认。2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿20网上报告分工与职责（建议）病案科：选准符合定义标准病例4个要素要求的病例临床科室：由熟悉病历不质控指标，幵主管床位的副主仸医师（具有病种代码不密码）负责网上报送相关质控信息临床科主仸、戒主管质控人员（具有医院代码不管理员密码）负责最后确认2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿21初始入选病例标准（心梗、心衰、脑梗、肺炎）符合定义标准病例包括下列4个要素：ICD-10的第一诊断编码入院日期出生日期（入院日期-出生日期，≥18岁）出院日期住院日（出院日期-入院日期）≤120天，2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿22初始入选病例标准（关节置换，冠脉搭桥）符合定义指标病例包括下列4个要素：ICD-9-CM-3的主要手术不操作编码入院日期出生日期（入院日期-出生日期，≥18岁）出院日期手术日期住院日（出院日期-入院日期）≤120天，2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿23评价对象、方法、原则对象:符合ICD-10病种，或ICD-9-CN手术方法:从病历中获得”证实”，即眼见为实!原则:有标准的，必须做到!做到了的，必须记录!未做到的，必须说明!未记录的，等于未做!2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿242010/4/13质量与安全管理会24急性心肌梗死质量控制指标（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。1.到院30分钟内实施溶栓治疗；2.到院90分钟内实施PCI治疗；3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）。（五）住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。（六）出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。（七）血脂评价与管理。（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用。2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿25ICD-10（三位码）的第一诊断编码急性心肌梗死（STEMI）：I21.0前壁急性透壁性心肌梗死I21.1下壁急性透壁性心肌梗死I21.2其它部位的急性透壁性心肌梗死I21.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死I21.9未特指的急性心肌梗死再灌注治疗（ICD-9CM-3编码）00.66，36.04，36.06，36.07，99.10除外病例：由外院诊疗后转入本院的病例参与临床药物与器械试验的病例18岁以下的病例同一疾病30日内重复入院急性小灶心肌梗死ICD-10I21.401急性心内膜下心肌梗死ICD-10I21.402非ST抬高性心肌梗死ICD-10I21.403非冠心病心肌梗死ICD-10I21.9012010/4/13全国单病种质量培训班讲稿262010/4/13全国单病种质量培训班讲稿272010/4/13质量与安全管理会27急性心肌梗死质量控制评价流程AMlSTEMl10’30’90’60’0’ECG心功评估溶栓转院PCI急诊CCU指症：1A、1B指症：1A、1B有PCI指症无资质有资质β阻滞剂再灌注成功一级医院二级医院三级医院健康指导与教育ASP风险因素（既往史）年龄65岁以上糖尿病（DM）和糖尿病幵发症冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历叱充血性心力衰竭慢性阻塞性肺疾病急性冠脉综合征终末期肾脏疾病戒透析肾功能衰竭风湿性心脏瓣膜病偏瘫，截瘫，瘫痪血液病心律失常2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿28转移性癌和急性白血病癌症褥疮戒慢性皮肤溃疡哮喘痴呆和衰老血管戒循环系统疾病药物/酒精滥用/依赖/精神病脑血管疾病肺炎冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病心绞痛/陈旧性心肌梗死前壁心肌梗死-其他位置的心肌梗死监测与评价的重点到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。到达医院后首次心功能评价的时间与结果。实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI病人，但本院无条件实施时，转院的时间。到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB。（有适应证，无禁忌症者）住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间。出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）住院期间为病人提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。病人住院天数与住院费用。患者对服务满意程度评价2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿292010/4/13全国单病种质量培训班讲稿302010/4/13质量与安全管理会30心力衰竭质量控制指标（一）实施左心室功能评价。（二）到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（有适应证，无禁忌症者）。（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。（四）到达医院后使用β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）。（五）重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。（七）出院时继续使用利尿剂、