水电解质_酸碱平衡失调病人的护理

水电解质酸碱平衡失调病人的护理重症监护病房查房第一节体液平衡何为体液？•体液，简单的说，身体内的液体具体包括唾液，人奶，血液，淋巴液，尿液，脑脊髓的液体，肺腔的液体，腹膜的液体，关节的液体，羊水等等一·体液的组成和分布•体液的成分：水和电解质•水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢氧气交换营养物质的消化各种代谢产物的排泄吸收和运转）都依赖水来进化•电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能一体液的组成和分布体液分布：细胞内液(40%)体液（KG×60%)血浆（5%）细胞外液(20%)组织间液（15%）细胞外液和细胞内液离子分布阳离子阴离子细胞外液Na+Cl－HCO3－细胞内液k+Mg2+蛋白质HPO4二、水和钠代谢失调的护理高渗性缺水水不足—缺水等渗性缺水低渗性缺水水平衡失调水过多—水中毒（一）、高渗性脱水•以水的丢失为主失水﹥失钠，Na+﹥145mmol/l，渗透压浓度﹥320mmol/l(正常值：280~320）•1.主要表现：（1）轻度缺水：失水量为体重的2%~4%，口渴、尿少、尿比重升高。（2）中度缺水：尿比重明显升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安。（3）重度缺水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、狂躁、幻觉、谵妄及昏迷，红细胞压积升高。•2.护理诊断：(1)体液不足与大量丧失体液与摄入有关（2）皮肤完整性受损与体液缺乏及不适当的组织灌流引起皮肤黏膜干燥、弹性降低有关。（3）潜在并发症：体位性低血压、脑损伤进一步加重•3.护理措施：（1）维持正常的体液量密切观察并记录意识、生命体征、体重、出入量、尿比重。当出现T增高、BP低、HR快、皮肤弹性降低、尿量增多，常提示病情加重。补液过程中，注意肺水肿发生。补充5%GS时要检测血糖。应用利尿剂时注意补钾。（2)维持皮肤粘膜的完整性保持皮肤清洁，增加饮水，注意口腔护理，每日观察并记录皮肤黏膜状况，不能下床者注意防止压疮发生。（3）防止意外损伤检测情绪状态，以确定意识状态：血压低者辅助缓慢坐起，避免体位性低血压：有意识障碍的应采取适当的保护措施（二）、等渗性脱水•又称急性缺水，是外科病人中最常见的一种缺水。失水﹦失钠及血浆渗透压仍保持正常。•1.主要表现（1）脱水征：口舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、弹性降低.（2）尿量减少（3）恶心、呕吐、厌食、乏力（4)当体液丧失﹥6%-7%,及细胞外液的30%-35%时，会出现心率加快、低血压、休克酸中毒•2护理诊断（1）体液不足与高热、呕吐、腹泻等大量丧失体液有关（2）营养失调：低于机体需要量与禁食、呕吐、腹泻等摄入减少和代谢增加有关•3护理措施（1）生理需要量：水2500mi，氯化钠4.5-9g，钾2-3g,Gs150g左右（2）补充丧失量（3）补充继续丧失量：T﹥40℃，补充600-1000ml液体，汗湿衣裤补水1000ml液体，（4）改善营养状况：肠内或肠外营养（三）、低渗性脱水•失水﹤失钠，｛Na+｝﹤135mmol,血浆渗透压﹤280mmol•1主要表现（1）轻度缺钠：血清钠135mmol以下，自感软弱、乏力、头晕、手足麻木、但口渴不明显，尿中Na+减少。（2）中度缺钠：血清钠130mmol以下，除以上症状外，还有恶心、呕吐、脉细速，血压下降、脉压小、视力模糊、站立力性晕倒、尿量明显减少、尿比重明显升高、尿中Na+和氯几乎没有。（3）重度缺钠：血清钠120mmol以下，病人昏迷，四肢发凉，抽搐、腱发射减弱或消失，常伴休克。•2护理诊断：（1）体液不足：与水钠丢失过多与摄入不足有关（2）潜在并发症：低钠性休克（3）知识缺乏：缺乏低渗性缺水方面的知识•3护理措施：•（1）维持体液平衡密切观察并记录意识、生命体征、每日测体重、出入量、尿比重，监测血钠值，合理利用利尿剂减轻脑水肿；并发稀释性低钠性血症，应限液：口服含钠液体。补液过程中，注意肺水肿发生。避免受伤及减轻头痛。提供信息支持（四）水中毒•摄水﹥排水，水分在体内滞留，一起血浆渗透压下降和循环血量增多，因此又称稀释性低钠血症。•1主要表现（1）急性水中毒：发病急，水过多引起脑细胞肿胀可造成颅内压迅速增高，引起头痛、躁动、嗜睡、定向力失常、谵妄甚至昏迷，严重者会发生脑疝及相应症状。（2）慢性水中毒：症状往往被原发病所掩盖，可表现软弱、乏力恶心、呕吐、嗜睡、泪液与唾液增加，一般无凹陷性水肿。三、酸碱平衡失调的护理代谢性酸中毒代谢性碱中毒•酸碱平衡失调呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒（一）代谢性酸中毒•体液酸性物质积聚或产生过多，或HCO3丢失过多，是最常见的一种。•1主要表现a.呼吸深快，通气量增加，PCO2下降，可减轻pH下降幅度，有时呼气中带有酮味；b.面部潮红、心率加快，血压常偏低，神志不清，甚至昏迷,病人常伴有严重缺水的•2护理诊断a意识障碍与代谢抑制脑代谢活动有关b潜在并发症与高血钾、心率失常有•3护理措施a病情观察b防止发生意外c预防并发症（二）代谢性碱中毒•体内H+丢失或HCO3增多所致。•主要表现1.呼吸浅而慢，它是呼吸系统对代谢性碱中毒的代偿现象，借助于浅而慢的呼吸，得以增加肺泡内的PCO2，使[BHCO3]/[HHCO3]的分母加大，以减少因分子变大而发生的比值改变(稳定pH值)。2.精神症状：躁动、兴奋、谵语、嗜睡、严重时昏迷;3.神经肌肉兴奋性增加，有手足搐搦，腱反射亢进等;4.尿少，呈碱性;如已发生钾缺乏，可能出现酸性尿的矛盾现象，应特别注意。标准碳酸氢(SB)、实际碳酸氢(AB)、缓冲碱(BB)、碱剩余(BE)增加，血液PCO2、血液pH值升高（三）呼吸性酸中毒•因呼吸功能障碍而使体内CO2积聚过多所致•主要表现呼吸困难、胸闷、发绀、谵妄甚至昏迷（四）呼吸性碱中毒•因过度换气使血中paCO2明显降低，引起的低碳酸血症。•主要表现多无明显表现，部分病人可有呼吸不规则、手足、面部肌肉麻木，手足抽搐四、电解质代谢异常的护理低钾血症﹤3.5mmol/L•1钾代谢异常高钾血症﹥5.5mmol/L低钙血症﹤2.25mmol/L•2钙代谢异常高钙血症﹥2.75mmol/L(4-5可危及生命）低磷血症﹤0.96mmol/L•3磷代谢异常高磷血症﹥1.62mmol/L小结