执业医师考试资料--中医诊断学

问诊一：问寒热（一）恶寒发热下午3～5时（即申时）热势较高者，称为日晡潮热，常见于阳明腑实证，故亦称阳明潮热。（四）寒热往来1.寒热往来无定时多见于少阳病，为半表半里证。2.寒热往来有定时常见于疟疾。二：问汗1.自汗见于气虚证和阳虚证。2.盗汗多见于阴虚证。3.绝汗是亡阴或亡阳的表现。4.战汗常见于温病或伤寒邪正剧烈斗争，是病变发展的转折点。（二）局部汗出2.半身汗汗出常见于健侧，多见于痿病、中风及截瘫病人。3.手足心汗因阴经郁热熏蒸；阳明燥热内结，热蒸迫津外泄；脾虚津液旁达四肢而引起。三：问疼痛（一）性质1.胀痛是气滞作痛。头目胀痛，则多因肝火上炎或肝阳上亢所致。2.刺痛疼痛如针刺。是甀血。3.冷痛寒邪阻滞经络，为实证；阳气亏虚，脏腑经脉失于温煦为虚证。4.灼痛灼热感而喜凉。火邪窜络为实证；阴虚火旺为虚证。5.重痛兼有沉重感。湿邪困阻气机。6.酸痛兼有酸软感。多湿邪侵袭，气血运行不畅。亦可因肾虚骨髓失养。7.绞痛痛势剧烈，如刀绞割。多有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机。8.空痛兼有空虚感。多因气血亏虚，阴精不足，脏腑经脉失养。9.隐痛不剧烈，但绵绵不休。多因阳气精血亏虚，脏腑经脉失养。10.走窜痛胸胁脘腹窜痛，多因气滞所致；四肢游走不定，多见于痹病，因风邪偏胜所致。（二）部位1.头痛阳明经与任脉行于头前，故前额连眉棱骨痛；太阳经与督脉行于头后，故后头连项痛；少阳经行于头两侧，故头两侧痛；足厥阴经系目系达巅顶，故巅顶痛，。2.胸痛左胸心前区憋闷作痛，时痛时止者，见于胸痹。胸痛剧烈，面色青灰，手足青冷者，见于真心痛。胸痛，颧赤盗汗，见于肺痨。胸痛，咳喘气粗，壮热面赤者，见于肺热病。胸痛，壮热，咳吐脓血腥臭痰者，见于肺痈。3.胁痛胁痛多与肝胆病变有关。4.胃脘痛5.腹痛6.腰痛酸软而痛，多因肾虚；腰部冷痛沉重，阴雨天加重，多因寒湿；腰部刺痛，或痛连下肢者，多因甀血阻络或腰椎病变；突然剧痛，向少腹部放射，尿血者，多因结石阻滞。四：问头身胸腹（一）头晕头晕胀痛，口苦，易怒因肝火上炎、肝阳上亢。头晕面白，神疲乏力，多因气血亏虚。头晕而重，痰多苔腻者，多因痰湿内阻，清阳不升。头晕耳鸣，腰酸遗精者，多因肾虚精亏，髓海失养。外伤后头晕刺痛者，多因甀血阻滞脑络。五：问耳目耳鸣、耳聋突发耳鸣，声大如雷多属实证。因肝胆火扰、肝阳上亢，或痰火壅结、气血甀阻、风邪上袭。渐起耳鸣，声细如蝉，属虚证。因肾精亏虚，或脾气亏虚，清阳不升，或肝阴、肝血不足。1.目眩由肝阳上亢、肝火上炎、肝阳化风及痰湿上蒙清窍所致者，多属实证，或本虚标实证。由气虚、血亏、阴精不足，目失所养引起者，多属虚证。2.目昏、雀盲目昏指视物昏暗，模糊不清。雀盲指白天视力正常，每至黄昏以后视力减退，视物不清的症状，亦称夜盲、雀目、鸡盲。六：问睡眠（一）失眠营血亏虚，或阴虚火旺，心神失养，或心胆气虚，心神不安者，属虚。火邪、痰热内扰心神，心神不安，或食积胃脘所致者，属实。（二）嗜睡困倦嗜睡，头目昏沉，肢体困重者，多是痰湿困脾，清阳不升所致。饭后困倦嗜睡，多因脾失健运，清阳不升。精神极度疲惫，神识朦胧，困倦易睡，多因心肾阳虚，神失温养所致。心肾不交证的失眠不易入睡，心烦多梦七：问饮食与口味（一）口渴与饮水口渴欲饮，咽干鼻干唇燥，多燥邪伤津。口干微渴，发热，脉浮数，多见于温热病初期，邪热伤津不甚。大渴喜冷饮，壮热，大汗出者，为里热炽盛，津液大伤。口渴咽干，夜间尤甚，颧赤盗汗，五心烦热者，是阴虚津亏。口渴而多饮，小便量多，形体消瘦者，属消渴病。渴不多饮，兼身热夜甚，心烦不寐，舌红绛者，属温病营分证。渴喜热饮而量不多，或水入即吐者，多由痰饮内停所致。口干，但欲漱水不欲咽，兼面色黧黑，或肌肤甲错者，为有瘀血的表现。（二）食欲与食量新病食欲减退，邪气影响脾胃。久病食欲减退，兼面色萎黄，多因脾胃虚弱。纳呆少食，头身困重，多因湿邪困脾。纳呆少食，嗳腐食臭者，多因食滞胃脘。病人无饥饿感，无进食要求，称为纳呆2.厌食厌食，兼脘腹胀痛，嗳腐食臭，为食滞胃脘。厌食油腻，脘闷呕恶，便溏不爽，肢体困重，为湿热蕴脾。厌食油腻，胁肋灼热胀痛，为肝胆湿热。3.消谷善饥消谷善饥，兼多饮多尿，形体消瘦者，多见于消渴病。消谷善饥，兼大便溏泻者，属胃强脾弱。4.饥不欲食饥不欲食，兼脘痞，干呕呃逆者，多属胃阴虚证。三）口味1.口淡多见于脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯胃。2.口甜湿热蕴结于脾；口甜而少食、神疲乏力者，多属脾气亏虚。3.口黏腻常见于痰热内盛、湿热中阻及寒湿困脾。4.口酸多见于伤食、肝胃郁热等。5.口苦多见于心火上炎或肝胆火热。6.口涩多与舌燥同时出现。为燥热伤津，或脏腑热盛，气火上逆所致。7.口咸多认为是肾病及寒水上泛之故。八：问二便（一）大便1.便次异常（1）便秘：胃肠积热，或阳虚寒凝，或气血阴津亏损，或腹内癥块阻结。（2）泄泻：又称腹泻。外感风寒湿热疫毒之邪，或饮食所伤，食物中毒，痨虫或寄生虫积于肠道，或情志失调，肝气郁滞，或久病脾肾阳气亏虚。2.便质异常（1）完谷不化：病久体弱者见之，多属脾虚、肾虚；新起者多为食滞胃肠。（2）溏结不调：肝郁脾虚，肝脾不调所致。若大便先干后稀，多属脾虚。（3）脓血便：又称大便脓血。多见于痢疾和肠癌。（4）便血：若血色暗红或紫黑，或大便色黑如柏油状者，谓之远血，多见于胃脘等部位出血。若便血鲜红，血附在大便表面或于排便前后滴出者，谓之近血，多见于内痔、肛裂、直肠癌、肛门部的病变。3.排便感异常（1）肛门灼热：多因大肠湿热，或热结旁流，热迫直肠所致。（2）里急后重：指便前腹痛，急迫欲便，便时窘迫不畅，肛门重坠，便意频数的症状。常见于湿热痢疾。（3）排便不爽：黏滞不爽者，多因湿热蕴结大肠；肝郁脾虚；酸腐臭秽者，多因食积化腐。（二）小便1.尿次异常（1）小便频数：新病小便频数，尿急、尿痛、多因湿热蕴结膀胱；久病小便频数，色清量多，夜间明显者，多因肾阳虚或肾气不固。（2）癃闭：小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，点滴不出为闭，合称癃闭。实性癃闭多由甀血、结石或湿热、败精阻滞、阴部手术。虚性癃闭，因久病或年老气虚、阳虚所致。2.尿量异常（1）尿量增多：小便清长量多，虚寒证。多尿、多饮而形体消瘦者，多为消渴。（2）尿量减少：热盛伤津、腹泻伤津、汗吐下伤津；或心阳衰竭及脾、肺、肾功能失常，气化不利，水液内停；或湿热蕴结，或尿路损伤、阻塞水道所致。3.排尿感异常（1）尿道涩痛：可因湿热内蕴、热灼津伤、结石或甀血阻塞、肝郁气滞、阴虚火旺、中气下陷等所致。（2）余溺不尽：多因病久体弱，肾阳亏虚，肾气不固，湿热邪气留著于尿路等所致。（3）小便失禁：多因肾气亏虚，下元不固，膀胱失约，或脾虚气陷及膀胱虚寒，不能约摄尿液所致。或因尿路损伤，或因邪闭心包，心神失去其主宰作用所致。（4）遗尿：多因禀赋不足，肾气亏虚或脾虚气陷及膀胱虚寒所致。九：问经带（一）月经异常1.经期异常（1）月经先期：多因脾气亏虚、肾气不足，冲任不固，或因阳盛血热、肝郁化热、阴虚火旺，热扰冲任所致。（2）月经后期：多因营血亏损、肾精不足，或因阳气虚衰，无以化血所致；亦可因气滞血瘀、寒凝血瘀、痰湿阻滞、冲任不畅所致。（3）月经先后无定期：亦称经期错乱。多因肝气郁滞，气机逆乱，或脾肾盛损，冲任失调。2.经量异常（1）月经过多：多因血热内扰，迫血妄行；或因气虚，冲任不固，经血失约；或因甀血阻滞冲任，血不归经。（2）月经过少：多因营血不足，或肾气亏虚，精血不足，血海不盈；或因寒凝、血甀、痰湿阻滞，血行不畅所致。（3）崩漏：崩漏形成的原因主要是热伤冲任，迫血妄行；甀血阻滞，血不循经；脾气亏虚，血失统摄；肾阳虚衰，冲任不固；肾阴不足，阴虚火旺，虚火迫血妄行所致。（4）闭经：多因肝肾不足，气血亏虚，阴虚血燥，血海空虚；或因痨虫侵及胞宫，或气滞血甀、阳虚寒凝、痰湿阻滞胞脉，冲任不通所致。（二）带下异常1.白带色白量多，质稀如涕，淋漓不绝而无臭味。多因脾肾阳虚，寒湿下注所致。2.黄带色黄，质黏臭秽的症状。多因湿热下注或湿毒蕴结所致第三单元望诊一：望神3.假神假神的出现，是因为脏腑精气极度衰竭，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决所致，常是危重病人临终前的征兆。4.神乱（1）狂躁不安：指病人狂躁妄动，胡言乱语，打人骂詈，不避亲疏的症状。多属阳证，常见于狂病等，痰火扰乱心神所致。（2）淡漠痴呆：指病人表情淡漠，神识痴呆，喃喃自语，哭笑无常。多属阴证，常见于癫病、痴呆等，痰浊蒙蔽心神，或先天禀赋不足所致。（3）卒然昏倒：指病人突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，醒后如常的症状。属痫病，肝风夹痰上逆，阻闭清窍所致。三：望形态（一）望形体的内容（2）消瘦：体重明显下降，较标准体重减少10%以上者，一般可视作消瘦。若形瘦食多，为中焦有火；形瘦食少，是中气虚弱。（二）望姿态的内容卒然跌倒，不省人事，口眼　斜，半身不遂者，属中风病。卒倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常者，属痫病。肢体软弱，行动不便，多属痿病。关节拘挛，屈伸不利，多属痹病。2.头发（3）脱发：片状脱发，显露圆形或椭圆形光亮头皮，称为斑秃，多为血虚受风所致。有头皮发痒、多屑、多脂者，为血热化燥所致。（二）望面部1.望目“五轮学说”。即瞳仁属肾，称为水轮；黑睛属肝，称为风轮；两眦血络属心。称为血轮；白睛属肺，称为气轮；眼睑属脾，称为肉轮。2.望口与唇小儿口腔、舌上出现片状白屑，状如鹅口者，为鹅口疮，多因感受邪毒，心脾积热，上熏口舌所致。①红肿：一侧或两侧喉核红肿肥大，形如乳头或乳蛾，表面或有脓点，咽痛不适者，为乳蛾，属肺胃热盛，或虚火上炎，气血瘀滞所致。咽喉部红肿高突，疼痛剧烈，吞咽困难，为喉痈，多因热毒客于咽喉所致。③伪膜：如伪膜松厚，容易拭去者，是肺胃热浊之邪上壅于咽；若伪膜坚韧，不易拭去，重剥出血，很快复生者，为白喉。五：望躯体（一）望颈项（1）瘿瘤：指颈部结喉处有肿块突起，或大或小，或单侧或双侧，可随吞咽而上下移动。多因肝郁气结痰凝所致，或因水土失调，痰气搏结所致。（2）瘰疬：指颈侧颌下有肿块如豆，累累如串珠。多由肺肾阴虚，虚火内灼，炼液为痰，结于颈部，或因外感风火时毒，夹痰结于颈部所致。2.动态六：望皮肤皮肤病证1.斑疹（1）斑：抚之不碍手，压之不褪色的症状。（2）疹：粟粒状疹点，高出皮肤，抚之碍手，压之褪色的症状。常见于麻疹、风疹、瘾疹。七：望排泄物与分泌物（一）望痰痰白清稀者，多属寒痰。痰黄稠有块者，多属热痰。痰少而黏，难于咯出者，多属燥痰。痰白滑量多，易于咯出者，多属湿痰。致痰中带血，色鲜红者，为咯血。咯吐脓血痰，气腥臭者，为肺痈。（二）望涕阵发性清涕量多如注，伴喷嚏频作者，多属鼻鼽。久流浊涕，质稠、量多、气腥臭者，多为鼻渊，是温热蕴阻所致。八：望小儿指纹3.红紫辨寒热指纹偏红：属外感表证、寒证。指纹紫红：属里热证。指纹青色：主疼痛、惊风。指纹淡白：属脾虚、疳积。指纹紫黑：为血络郁闭，病属重危。望舌一：舌诊原理舌质候五脏病变为主，侧重血分；舌苔候六腑病变为主，侧重气分。舌尖上焦心肺；舌中中焦脾胃；舌根下焦肾；舌两侧肝胆。二：正常舌象：舌体柔软灵活，舌色淡红明润，舌苔薄白均匀，苔质干湿适中。“淡红舌，薄白苔”。三：望舌质（一）舌色1.淡白舌、主气血两虚、阳虚。2.红舌主实热、阴虚。3.绛舌主里热亢盛、阴虚火旺。4.紫舌主血行不畅。（二）舌形3.点刺舌主脏腑热极，或为血分热盛。四：望舌苔3.腐腻主要测知阳气与湿浊的消长。舌红苔剥多为阴虚；舌淡苔剥或类剥苔，多为血虚或气血两虚。镜面舌色红绛者，为胃阴枯竭。苔白厚而干，主痰浊湿热内蕴；苔白如积粉，扪之不燥者，称为积粉苔，常见于瘟疫或内痈等病，系秽浊湿邪与热毒相结而成。闻诊一：听声音（一）音哑与失音新病音哑或失音者，多实证，即“金实不鸣”。久病音哑或失音者，多虚证，即所谓“金破不鸣”。2.哮指呼吸急促似喘，喉间有哮鸣音的症状。（八）咳嗽咳声呈阵发性、痉挛性，连续不断，咳后有鸡鸣样回声，并反复发作者，称为顿咳（百日咳），多因风邪与痰热搏结，见于小儿。咳声如犬吠，伴有声音嘶哑，吸气困难，多见于白喉。二：嗅气味病室有烂苹果样气味（酮体气味），多为消渴危重病证患者