抽样取证凭证

抽样取证凭证×抽字[]号被取证人姓名：年龄：联系电话：单位地址：邮编：处罚机关地址：邮编：因一案，需对你（单位）在的下列物品抽样取证。序号证据物品名称规格数量调查人员签名：证件号码：××市局（印章）年月日被取证人签名：