行政诉讼起诉状

行政诉讼起诉状原告：［姓名］、［性别］、［年龄］、［民族］、［籍贯］、［职业］、［工作单位］、［住址］被告：［行政机关名称］、［地址］、［法人代表姓名］、［职务］请求事项：［ＸＸＸＸＸＸ］事实和理由：［ＸＸＸＸＸＸ］证据和证据来源：［ＸＸＸＸＸＸ］此致［法院名称］附：1．本状副本［ＸＸ］份；2．物证［ＸＸ］件；3．书证［ＸＸ］件。具状人（签字或盖章）：日期：