心房扑动的机制及临床

心房扑动的机制及临床北京协和医院心内科陈太波2006.1心房扑动相对于临床的特殊性•不管临床表现有何不同，其频率几乎维持不变，都在300bpm左右。•心室率难以控制。•射频消融治疗有可能彻底根治。哪些疾病容易发生心房扑动？•大多数均有不同类型的器质性心脏病–高血压–冠心病–心肌病•也可发生于其它疾病–慢性肺部疾病–TV、MV瓣膜病–房缺术前，房缺术后–房颤病人服用I类药物–甲亢房扑发生的电生理基础•心房激动标测显示房扑的发生主要来自于心房激动的折返。–典型房扑的心房激动顺序为围绕三尖瓣环的逆钟向或顺钟向折返。折返自三尖瓣环的间隔部向上到终末嵴，然后沿右房的前侧壁到达瓣环的侧壁，最后通过由下腔静脉、冠状窦及瓣环组成的峡部。如何标测房扑的心房激动？房扑时的心内电图远端近端远端近端折返是房扑发生的机制•折返形成的条件–房内传导存在传导阻滞是折返形成的必要条件。典型房扑折返的发生•终末嵴传导阻滞是典型房扑折返发生的重要区域。•终末嵴？非典型房扑折返的发生•传导阻滞发生的部位不同导致不同类型的折返环。–术后的心房疤痕–房间隔缺损修补术后–左房的房扑–炎症–心房梗死SUMMARY•房扑是由于房内传导存在阻滞，心房激动围绕阻滞区发生折返产生的。•最常见，也是最典型的房扑是围绕三尖瓣环折返的右房房扑，逆钟向折返更多见，也存在顺钟向折返。•只要房内存在传导障碍，不论是左房、右房或者房间隔，都有可能发生折返导致房扑。房扑的发生率•男性更多见，男女比例约为4.7：1•通常为阵发性，持续时间不等。•由于房扑通常会演变为房颤，因此房扑很少为持续性。•心脏术后，30％的病人出现室上性心律失常，其中1/3为房扑。房扑的分型•关于分型的意见不统一，反映了房扑机制的认识不同。•I型房扑：心房激动频率250～350bpm，最常见300bpm•II型房扑：心房激动频率350～450bpm，多不能持久维持，很快转变为房颤。体表心电图诊断困难，通过心内电图容易诊断。房扑的分型•2001年ESC/NASPE根据房扑发生机制进行分类。–峡部依赖型房扑：包括了90％的房扑。•典型房扑：围绕三尖瓣环逆钟向折返•“反典型”房扑：围绕三尖瓣环顺钟向折返–左房房扑：折返环与左房相关–切口型房扑：围绕手术切口疤痕折返的房扑–非典型房扑：折返所致的房性心动过速，心房激动频率落在房扑范围之内。房扑的诊断•只要心动过速还没有出现的血流动力学障碍，原则上都应明确房扑的诊断以后，再行房扑的处理。•通常通过体表ECG即可诊断–P波消失，代之以规律的房扑波（F波）–F波在下壁导联和V1导联最为明显–典型房扑，下壁导联的F波呈尖端向下的负向波；“反典型”房扑，下壁导联的F波呈尖端向上的正向波。房扑的体表心电图房扑的诊断•房室的传导比例–2：1或者4：1传导最常见–也可以传导比例不恒定，甚至呈1：1传导•伴预激综合征•剧烈运动•因为其它疾病使用交感神经兴奋药物房扑的诊断•F波不明显，房扑诊断不肯定–刺激迷走神经，减少房室传导比例，显露F波–必要时，直接记录心房波•放置食道电极•通过静脉放置心房电极•如为开胸心脏手术过程中，可以放置心房心外膜电极–通过药物，减少房室传导比例•腺苷，β-BLOCKER，地尔硫卓，维拉帕米•宽QRS心动过速时，禁忌房扑的诊断急性房扑的处理•一旦诊断明确，三种方式可以恢复窦律–抗心律失常药物–直流电复律–快速心房刺激超速抑制急性房扑的处理•抗心律失常药物–静脉伊布利特–口服普罗帕酮，单次剂量600mg–静脉普罗帕酮•Ic类药物的使用–可能使房扑率减慢为180～200bpm水平，但房室传导比例增加，从而导致心室率不将反增。•之前使用控制室率的药物：如β-BLOCKER，维拉帕米急性房扑的处理氟卡胺急性房扑的处理•使用伊布利特的注意事项–血清K＋正常，最好大于4mmol/l–QTc不大于440ms–不建议用于左室功能不全的病人–存在发生TDP的可能性急性房扑的处理•直流电复律–同步，成功率几乎100％–电量至少50J，可以考虑100J。双相波形的直流电所需能量更小。–需要静脉麻醉镇静处理•进食后不久的病人•COPD的病人–之前，可以适当使用抗心律失常药物，减少复律后房扑的复发（Ic、III类药物）急性房扑的处理•快速心房起搏–高位右房是心房起搏的最佳部位–快速程序刺激的模式•RAMP：以高于心房自主频率10bpm的频率刺激，逐渐增加频率•恒定频率刺激：以心房自主频率的120％～130％的频率刺激–持续时间：15s～30s。或者II导联心房波形变为正向波形。急性房扑的处理•快速心房起搏急性房扑的处理•快速心房起搏的结果–停止起搏后，恢复窦律–快速心房起搏诱发房颤•房颤持续数秒或数分钟后自动转复为窦律•房颤持续存在，室率更容易控制。慢性房扑的处理•射频消融治疗•抗心律失常药物•抗凝治疗•起搏治疗射频消融治疗•通过心房激动标测，确定折返环–峡部依赖型房扑，消融峡部消融成功的检测：峡部传导双向阻滞•未阻滞消融成功的检测：峡部传导双向阻滞•顺钟向阻滞消融成功的检测：峡部传导双向阻滞•逆钟向阻滞非峡部依赖房扑的治疗•特殊的标测系统，用以明确房扑折返环的具体形态及位置–三维电解剖标测系统（CARTO系统）–非接触标测系统（ENSITE3000系统）–优点：减少X线照射时间；三维显示心房解剖结构；直观显示折返路径。CARTO系统标测房扑CARTO系统标测房扑ENSITE系统标测房扑抗心律失常药物治疗：维持窦律•Ia类：奎尼丁，普鲁卡因酰胺•Ic类：氟卡胺，普罗帕酮，莫雷西嗪•III类：索他洛尔，胺碘酮，多非利特•无器质性心脏病：普罗帕酮首选抗心律失常药物治疗：室率控制•β-BLOCKER•地尔硫卓•维拉帕米药物治疗的局限性•药物维持窦律，常有房扑复发。复发的频率是评价药物有效性的重要指标。•药物控制心室率，很难达到满意水平。•一旦决定针对房扑进行治疗，射频消融治疗优于药物治疗。抗凝治疗•房扑病人的抗凝治疗原则与房颤相同–转复：“前三后四”–持续房扑：长期抗凝–抗凝目标：PT-INR2~3起搏治疗•AVN消融结合永久起搏器治疗–人为消融房室结，造成III度AVB；消除房扑造成的快速心室率。–同时进行起搏治疗•阵发房扑：DDD•永久房扑：VVIR–适应征：射频消融失败，同时不能耐受抗心律失常药物治疗或抗心律失常药物治疗无效。起搏治疗•抗心动过速永久起搏器治疗–很少应用–原理：感知房扑时，短阵快速心房起搏。–问题：•也需要同时进行抗心律失常药物治疗•短阵快速心房起搏，常常激发房颤SUMMARY•房扑主要为心房激动在右房发生折返所致。•房扑的诊断相对容易。•终止房扑可以通过以下三种方法单独使用或联合使用：心房起搏，DC复律，抗心律失常药物。•通过消融房扑折返环的关键部位，可以达到根治房扑的目的。不建议长期使用抗心律失常药物。THANKS