首次护理记录word模板

XX市XX医院首次护理记录（产科）姓名：[姓名]性别:[性别]年龄：[年龄]科室：[科室]床号：[床号]住院号：[住院号]姓名:[姓名]性别:[]年龄:[年龄]科室:[科室]床号:[床号]住院号/ID号:[住院号]入院日期:[入院日期]职业:[无业]民族/宗教:[汉族]婚姻状况:[已婚]教育程度:文盲小学中学中专大专以上资料来源：患者家属朋友其他日常照顾者:自我照顾夫/妻父母子女亲戚朋友保姆其他入院诊断:入院方式:步行扶行轮椅其他:过敏史：无有（过敏源：食物，种类：药物：[]其他：）不明确医疗费用支付方式：自费公费医疗医保社保商业保险他人赔付其他：一、护理评估意识状态：呼之能应不应；对答切题不切题口腔黏膜：完整溃疡白斑红肿四肢活动自如障碍：饮食：普食半流全流禁食治疗饮食（低盐低脂低胆固醇低糖高蛋白）睡眠：正常难入睡易醒早醒多梦使用辅助药物：[];醒后疲劳感：无有排尿：未发现异常尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿失禁尿潴留留置尿管其他：排便：正常（次/天）□便秘（1次/天）腹泻失禁造瘘其他：生活能力：自理协助（进食个人卫生如厕）不能自理皮肤粘膜：正常潮红苍白发绀黄染水肿（程度：ⅠⅡⅢⅣ性质：凹陷性非凹陷性；其他：）压疮/破损（部位范围cm程度：）其他：语言沟通：最常用语言：；语言表达：清楚含糊失语嗜好：无吸烟（支/天）嗜酒：（两/天）其他：药物依赖/吸毒：无有，名称：二、专科护理评估：孕产史：孕产既往分娩方式：无顺产剖宫产阴道助产其他：末次月经:[入院年]年月日预产期:[入院年]年月日产褥期天胎心率：次/min胎方位：宫口开张：未开开大cm先露cm宫缩：无有（不规则规则）腹痛：无有（部位：）胎膜：未破已破（时间：羊水性质：清浑浊Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）阴道流血：无有，（少许月经量多于月经量）阴道异常分泌物：无有（血性脓性水样：量：mL其他：）乳房发育：正常异常母乳喂养知识：掌握部分掌握未掌握其他：其他症状和体征：XX市XX医院首次护理记录（产科）姓名：[姓名]性别:[性别]年龄：[年龄]科室：[科室]床号：[床号]住院号：[住院号]三、住院告知入院宣教：住院须知物品管理作息探陪订餐其他：母乳喂养宣教：已做未做术前宣教：已做未做四、护理重点1.基础护理：2.专科护理：3.患者安全：4.其他：护理交接班重点：提醒医生给予关注：提醒家属给予关爱：记录时间：[入院年]年[月]月[日]日时分责任护士签名：审核时间：[入院年]年[月]月[日]日时分审核人签名：