脊髓型颈椎病手术患者的护理

脊髓型颈椎病手术患者的护理杭州市红十字会医院骨科兰承怡颈椎病的定义由于颈椎间盘退化，进而发生椎体骨质增生硬化、边缘骨赘形成、黄韧带肥厚及后纵韧带骨化等病理改变，刺激神经、血管或颈脊髓造成各种临床症状的疾病。解剖复习解剖特点?颈椎功能单位由5各关节构成：两个关节突关节两个钩突关节椎间盘解剖特点?颈椎椎管内神经组织（脊髓和脊神经）占椎管容积的较大比例，加上颈椎节段的屈伸、侧屈、旋转活动度较大，使微小的退行性变即可产生明显的临床症状。钩突关节C3C7横突孔椎动脉项韧带病理生理颈椎病源于椎间盘的退变：椎间盘蛋白多糖的减少，椎间盘脱水退变，椎间隙狭窄钩椎关节或关节突关节超负荷韧带松弛骨赘增生小关节退变压迫颈神经根关节突关节剪力增加，继发前后向位移刺激神经根韧带附丽处炎症、增生、肥厚、骨化椎体间异常活动增加，颈椎失稳纤维环破裂，颈椎间盘突出压迫脊髓压迫脊髓颈肩痛压迫神经根压迫椎动脉压迫神经根压迫交感神经椎间盘退变7岁30岁70岁颈椎退行性改变临床特点?发病年龄一般偏大，但有年轻化趋势?症状表现复杂多变?经常是两种以上类型的症状同时存在，患者主诉较多?反复发作，进行性加重?与某些内科疾病症状相似，需仔细鉴别病理分期一、颈椎病前期X线片提示颈椎有各种程度不同的退变，包括明显的骨赘形成等，但颈椎椎管不狭窄，亦无明显临床症状与体征。无需特殊处理。可称之为颈椎退行性变。此期应嘱其注意避免外伤及慢性劳损，一旦出现症状，随时就诊二、颈椎间盘症期?单纯性颈椎间盘症：椎间盘开始变性，椎间隙变窄，颈椎失稳，无明显神经及脊髓受压体征。?颈椎间盘突出症：突出的髓核刺激或压迫神经根或脊髓，症状和体征的波动性较大，正规的非手术治疗有效。?颈椎间盘脱出症：髓核穿过破裂的后纵韧带进入椎管内，突然出现较重的神经根及脊髓症状，应行前路椎间盘摘除加固定融合术。三、骨源性颈椎病期增生的骨赘、骨化的后纵韧带等刺激或压迫脊髓及神经根、交感神经、椎动脉所致。椎管矢状径的大小对疾病的发生发展有重要意义。?中央型——脊髓前方受压，以运动障碍为主?侧后型——压迫脊髓侧方及神经根?钩椎关节型——可刺激或压迫神经根或椎动脉四、脊髓变性期脊髓长期受压发生变性。MRI可提示脊髓信号改变或出现空洞。此期手术效果不理想，术前应向患者及家属言明预后，以免引发不必要的医疗纠纷。分型?神经根型--以上肢感觉及运动障碍为主?椎动脉型--与头部位置有关的眩晕?颈型--以颈、肩部的疼痛不适为主症?交感型--可表现视觉异常、心律异常、肢体发凉、出汗等多种交感功能紊乱症状?脊髓型--肢体感觉、运动障碍，下肢肌张力增高，病理反射等?混合型--存在两种以上上述类型者脊髓型颈椎病的临床表现?临床表现复杂，多为中央型颈椎管狭窄表现。?典型病人主诉多，如：步态不稳，如踩棉花，步行特别是上坡时易打软腿，出现病理反射。?上肢症状为握力减退，慢性麻木，手精细动作颤动，Hoffman'ssign(+)。?可存在泌尿生殖系统功能障碍，注意与该系统原发疾病鉴别。诊断?患者年龄一般偏大?存在颈椎间盘退变，但不一定出现颈项疼痛?临床症状及体征?X线摄颈椎正侧位、左右45°斜位、颈椎过伸过屈侧位片?CT?MRI?EMG非手术治疗?健康教育与咨询?休息?颈围固定?抗炎、肌松药物治疗?良好姿势?伸肌增强锻炼?物理治疗颈椎病是由于椎间盘退变，继而骨赘形成，椎管和椎间孔狭窄，导致对神经组织压迫和产生动力性不稳，非手术治疗对此往往无能为力，其实际治疗作用较少，而只能够短期地缓解症状。特别是脊髓型颈椎病患者保守治疗效果不满意。手术方式一、经前路颈椎手术?最常用的是前路椎间盘切除植骨融合术。?可进行椎管较广泛减压的椎体切除术加植骨融合术。?用于单纯性椎间盘突出的前路非融合性椎间盘切除术。?前路显微椎间盘摘除术?较少采用的用于椎动脉受压的前路椎动脉减压术。1、前路非融合性椎间盘切除术?由于手术切除了椎间盘，可导致后期椎间高度丢失，生理前凸改变，椎节失稳，椎间孔狭窄，从而加重颈椎退变，产生新的症状。我们不推荐此术式。?用于单纯性颈椎间盘突出症2、前路椎间盘切除加融合术?一般用于不多于两个节段的颈椎间盘突出症。?由于在椎间盘切除后同时行椎间隙撑开，植骨融合，既恢复了颈椎的生理前凸，又重建了椎节的稳定，临床远期疗效较为满意。3、前路椎体切除加融合术?对多节段的颈椎病，如果影像学提示，两个椎间隙间的骨赘的切除范围已达到椎体中部，使椎体中部的脊髓已明显受压，此时应行前路椎体切除术，以保证对椎管和神经根的减压。然后进行植骨融合以重建椎体高度和稳4、前路显微椎间盘切除术?在完美地解决病变部位的同时，尽可能少地干扰正常的生理结构是每一个外科医生所追求的。微创手术也许会成为外科手术的一种趋势。?同时也对外科医生的手术技巧提出了更高的要求。我们对此还没有经验。二、颈椎后路手术?全椎板切除术?椎板成形术A.Z形椎板成形术B.单侧椎板切开扩大成形术（单开门）C.中央扩大成形术（双开门）1、全椎板切除术?能够使病变节段的脊髓和神经根得到彻底的减压，近期的效果较好。?该术式严重地破坏了脊椎的后结构，颈椎趋向不稳，并易发生后突畸形，尤其是年轻人。故该术式正逐渐被放弃。2、颈椎椎板成形术?是一种已被普遍接受的较为成熟的手术方法?特点：1、较小地减小脊柱的支持功能，防止脊柱不稳；2、以骨组织覆盖了大片的硬膜囊，减少了瘢痕组织对其的挤压；3、较术前脊柱活动减少了1/3~1/2，但对日常生活没有影响；4、脊髓同时获得广泛减压；5、远期随访疗效满意。Z形椎板切开术单开门及双开门护理要点术前准备一、心理护理?告知手术的必要性、手术的原理及治疗的预后?告知术前和术后的注意事项和配合医生治疗的要点?用同类患者成功的病例来鼓励患者战胜疾病的信心?请术后病人给予现身说法，以减轻病人的恐惧和忧虑二、床上训练?训练病人正确使用便器，以避免插导尿管的痛苦和可能的尿路感染?如床上小便有困难，可采用声诱导法、按摩法或热敷法，逐步过度到完全自然?训练颈后伸和气管推移训练，以适应术中的体位三、预防感染?冬夏季病房空调使用期间，每天清晨和傍晚病室通风1-2小时?保持病室清洁、宁静，紫外线消毒和控制探视人员进出?术前理发、备皮，术区的清洁?术前半小时抗生素的应用?准备好术后可更换的清洁衣裤术后护理一、术后监护?心率、呼吸、血压、体温的监测?严密监视神志意识的变化?四肢色温及感觉、运动的变化?注意液体量及进液速度，必要时记录24小时液体进出量二、切口护理?密切观察伤口有无因出血、渗血压迫气管，检查呼吸道是否通畅，有无口唇紫绀，有无鼻翼煽动。?床边常规备放气管切开包、负压引流瓶及一次性吸痰管，做好随时抢救准备。?严密观察伤口敷料的渗血情况，若伤口出现红肿、搏动性疼痛、张力增高或有非血性渗出，必须引起高度重视，应及时更换敷料并调整抗生素。三、气道护理由于全麻气管插管及术中牵拉气管，患者在术后可出现咽喉疼痛、吞咽困难或咳嗽多痰，可给予雾化吸入每日两次。避免咽喉部的刺激，特别在做口腔护理时，动作要轻柔，棉球干湿适度，尽量使病人舒适满意。四、预防呼吸道感染颈部手术后，患者常不敢深呼吸及吞咽、咳嗽，加之全麻插管后呼吸道分泌物增多，易继发呼吸道感染。故术后2天内给予口腔护理，一日2次；定时通风保持病室空气新鲜；限制探视人员；鼓励深呼吸，有痰应及时咳出。五、切口引流的护理?控制适当负压，一般在0.03~0.05kpa左右?每天更换消毒引流瓶?密切观察引流是否通畅以及引流液的量、颜色和性质?引流时间一般为72小时以内，24小时引流液少于50ml可考虑拔管?皮片引流一般24小时后拔除，注意及时更换敷料六、卧床护理?患者术后搬运过程中，须用颈围固定保护?回病房后颈部两侧垫以沙袋制动，6小时后可垫枕，枕高以患者一拳高度为宜?翻身护理时，患者应佩戴颈围，做到颈部与躯干一起翻动，动作要轻柔、协调?术后第2天，可将床头适当摇高，患者取半卧位，可有效预防呼吸道感染的发生，注意仍需颈围保护?术后3天，患者可在颈围保护下，下床适当活动，但需家属陪同?截瘫病人应做好褥疮及会阴护理，积极预防各种卧床并发症的发生七、术后康复训练?术前做好解释工作，让患者了解康复训练的重要性，获得患者的理解和配合?术后第1天即开始进行康复训练指导，每天早、中、晚各一次?上肢训练包括肘、腕、指关节的屈伸运动?下肢包括股四头肌的等长收缩、直腿抬高锻炼及膝、踝、趾关节的屈伸活动?应主动的关节肌肉运动与被动活动相结合?由责任护士具体指导实施?仔细观察患者神经功能的恢复情况，包括感觉、肌力、肌张力、生理反射及病理反射等，及时做好记录?经常与患者及家属进行沟通，用患者在锻炼过程中取得的点滴进步，来鼓励患者，增加其战胜疾病的信心。