中医外科学讲稿(三)

辽宁中医药大学讲稿课程名称：中医外科学第十二章肛门直肠疾病肛门直肠疾病概述一、肛门直肠解剖1、肛门1）肛门的解剖位置2）肛尾韧带：位于肛门与尾骨间，起固定肛门的作用。2、肛管1）肛管长度长约3cm直径3cm2）白线：又称括约肌间沟。3）栉膜：白线与齿线之间有一层纤维膜，表面光滑而有光泽，称为栉膜。4）栉膜带：是栉膜受慢性炎症刺激纤维化而形成的。3、齿线1）概念：直肠黏膜与肛管皮肤之间的交界线称为齿线。2）齿线上下有四大组织，即：直肠柱：（肛柱）直肠下端的粘膜呈6～10个纵行的皱襞。肛门瓣：是两个直肠柱下端之间的半月形皱襞。肛隐窝：是肛门瓣与两直肠柱之间肠壁粘膜形成的开口向上的袋状间隙，又叫肛窦，肛乳头：在直肠柱基底部有2～6个三角形乳头状突起。3）齿线的临床意义齿线上齿线下胚胎学内胚层外胚层组织学黏膜（柱状上皮）皮肤（复层上皮、鳞状上皮）解剖学动脉直肠上、下动脉肛管动脉静脉直肠上静脉丛回流入门静脉直肠下静脉丛回流入下腔静脉神经植物神经、无痛觉阴部内神经神经、疼痛敏感淋巴腹主动脉周围或髂内淋巴结腹股沟淋巴结或髂外淋巴结4、直肠1）直肠的长度全长约12厘米。2）直肠的二个弯曲直肠骶曲直肠会阴曲3）直肠瓣：3个半月形粘膜皱襞，左二右一。10cm、8cm、5cm。其中中瓣最大相当于腹膜反折。4）直肠与腹膜的关系肠管上1/3前面与两侧有腹膜遮盖。肠管中1/3前面腹膜向前反折形成直肠膀胱或直肠子宫陷凹。肠管下1/3完全在腹腔以外5）直肠壁四层组织构成，浆膜层、肌层、黏膜下层、黏膜层。5、肛门直肠肌肉1）内括约肌：不随意肌2）外括约肌：随意肌皮下部、浅部、深部3）肛提肌：随意肌耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌髂骨尾骨肌4）肛管直肠环：外括约肌的深、浅二部围绕直肠纵肌及肛门内括约肌并联合肛提肌的耻骨直肠肌，环绕肛管直肠连接处，组成一肌环，称为肛管直肠环。手术时切断该环将引起肛门失禁。6、肛门直肠周围间隙骨盆直肠间隙直肠后间隙坐骨直肠间隙肛门后间隙二、肛门直肠生理肛管与直肠的主要生理功能：排泄粪便分泌黏液吸收水分和部分药物三、肛门直肠疾病辨证（一）辨症状1、便血内痔便血：无疼痛，色鲜红肛裂便血：疼痛，色鲜红。息肉痔：儿童多见。锁肛痔：色暗红。2、肿痛肛周脓肿：红肿范围弥漫。内痔脱出嵌顿：脱出痔核色鲜红。血栓外痔：皮色紫暗，与周围组织界限清楚。炎性外痔：皮薄色光亮。3、脱垂Ⅱ、Ⅲ期内痔，脱肛，息肉痔。4、流脓肛周脓肿，肛瘘。5、便秘6、分泌物（二）辨部位1、时钟定位法内痔：3、7、11点外痔：3、9点肛裂：6、12点2、方位定位法四、肛门直肠疾病的检查方法（一）检查时注意事项（二）体位1、侧卧位2、胸膝位3、截石位4、倒置位5、蹲位6、弯腰扶椅位（三）检查方法1、肛门视诊2、肛门指诊3、肛门镜检查（方向）4、乙状结肠镜检查（电子结肠镜检查）5、X线检查6、其他五、肛门直肠疾病的治疗1、内治法：适用于肛门疾病的初期。2、外治法：1）熏洗法：2）敷药法：3）塞药法3、手术法六、预防1、运动2、定时排便3、饮食4、肛门卫生5、早期治疗第一节痔一、概念：痔是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团。或肛管下端皮下血栓形成和增生的结缔组织。二、病因病机：内因：1、位置:人体下部2、解剖结构：静脉没有瓣膜呈网状结构。外因：1、习惯性便秘；2、腹内压增高；3、肛周慢性炎症；4、老年人三、分类内痔：齿线上外痔：齿线下混合痔：四、临床表现（一）内痔内痔有四大症状：便血、脱出、瘙痒、疼痛内痔分期I期：以便血为主。Ⅱ期：肛外，自行回纳。Ⅲ期：脱出，不能自行回纳。（二）外痔外痔有三大症状：肛门坠胀、疼痛、异物感1、结缔组织外痔成因：肛缘皮肤皱襞受慢性炎症刺激纤维化增生。局部表现：肛门异物感。2、静脉曲张外痔成因：Ⅱ、Ⅲ期内痔反复脱出使肛缘局部表现：肛缘处柔软突起，不疼，增加腹压后肿物体积会增大。3、血栓外痔成因：剧烈运动使肛缘皮下小静脉破裂，血块凝结而成血栓。局部表现：肛门部突然剧烈疼痛，肛缘皮下出现一肿物，呈圆形硬结节状，与周围皮肤界限清楚。（三）混合痔是指同一方位的内、外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。五、诊断1、病史：症状。2、局部检查：视诊、指诊、肛门镜检查。3、理化检查：查电子结肠镜，排除直肠上段疾病。六、治疗1、内治法：槐角地榆丸、消脱脂2、外治法熏洗法外敷法塞药法枯痔法3、手术法：1）结扎法：内痔2）切除法：外痔3）外剥内扎法：混合痔4）PPH：吻合器第二节肛裂一、概念：肛管的皮肤全层纵行裂开并形成感染性溃疡者称肛裂。二、病因病机：病因：1、恣饮醇酒，过食辛辣，燥热内生2、失血过多，生血乏源，血虚生燥病机：燥热内结，耗伤津液，无以下润大肠，大便干燥，排便努挣，损伤肛管，而发为肛裂。发生在前后位的原因：1）外括约肌的走行。2）提肛肌走行。3）肛门位置。4）肛直角。三、分期1、早期肛裂：创面浅而色鲜红，边缘整齐，柔软而有弹性。2、陈旧性肛裂：裂创边缘变硬变厚而不整齐，底深，上端常有肥大肛乳头，下端有哨兵痔。典型的陈旧性肛裂有六种病理改变：裂口、栉膜带、赘皮性外痔（又称哨兵痔）、单口内瘘、肛窦炎、肛乳头肥大。四、临床表现：1、辨疼痛：周期性疼痛是肛裂的主要症状。2、出血：量少，鲜红色，疼痛明显。3、便秘：便秘既是肛裂的症状，又是其致病原因之一。五、诊断1、病史：疼痛、出血、便秘。2、检查：主要靠肛门视诊，不做指诊。六、治疗1、内治法：以清热润燥通便为主，方用凉血地黄汤合脾约麻仁丸。若阴虚内热而致便秘者，宜养阴清热润肠，方用润肠汤。2、外治法:熏洗法外敷法塞药法3、手术法：1）扩肛法2）切开法3）侧切法4）纵切横缝法第三节脱肛一、概念：脱肛是直肠粘膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位，脱出肛门外的一种疾病。二、病因病机：1、本病多与气虚有关：气虚，中气不足，气虚下陷，固摄失司，而致肛管直肠向外脱出。2、现代医学对本病的认识1）解剖学上，骶骨发育不良。2）肌肉张力减弱。3）增加腹压加重脱出。4）反复脱出的疾病。5）神经性疾病。三、分类I度脱垂：直肠粘膜脱出，长3~5cm。II度脱垂：直肠全层脱出，长5~10cm，呈圆锥状。III度脱垂：直肠及部分乙状结肠脱出，长达10cm以上，呈圆柱形。四、临床表现主要症状是脱出，常伴有肛周潮湿，便后肛门下坠、排便次数增多和排不净感。五、诊断1、症状：脱出：长度×22、检查：指诊：肛门括约肌无力。视诊：患者蹲位，增加腹压可见肿物脱出。肛门镜：直肠内黏膜折叠。六、治疗：1、内治法1）气虚下陷：补中益气-补中益气汤加减。2）湿热下注：清热利湿-萆薢渗湿汤、升阳除湿汤加减。2、外治法1）熏洗法：苦参汤2）外敷法：五倍子散3、针灸法：长强、百会、足三里、八髎和提肛穴。4、注射法1）粘膜下注射：2）直肠周围注射：5、手术法1）肛门紧缩术2）肛门环缩术3）三联术：直肠粘膜排列结扎术、肛门环缩术、直肠周围注射术。第四节肛痈一、概念：肛痈是指肛管直肠周围间隙或肛管皮下、粘膜下等处发生急、慢性化脓性感染而形成的脓肿。二、病因病机1、中医病因病机过食肥甘、肛门破损染毒、肺、脾、肾亏损，湿热乘虚下注致经络阻隔，气血凝滞,热盛肉腐，而成肛痈。2、现代医学的病因病理感染物→肛隐窝感染→肛腺感染→肛周脓肿三、分类1、按发病部位分（以提肛肌为界）肛门旁皮下脓肿坐骨直肠窝脓肿骨盆直肠间隙脓肿直肠后间隙脓肿2、按病理变化性质分化脓性脓肿：非特异性脓肿（葡萄球菌、大肠杆菌)结核性脓肿：特异性脓肿（结核杆菌）四、症状：局部症状：红、肿、热、痛，功能障碍。全身症状：全身不适，发冷、发热等。五、诊断1、病史2、局部检查（局部红肿热痛）3、理化检查（血常规、彩超，穿刺检查）六、治疗1、内治法1）湿热蕴结：脓肿初期-清热解毒利湿-仙方活命饮或黄连解毒汤。2）热毒炽盛：成脓期-清热解毒透疹-透脓散3）阴虚毒恋：虚证肛痈-养阴清热解毒-青蒿鳖甲汤合三妙丸2、外治法脓未成-----消肿止痛，用水调散脓已成-----托毒拔脓，用油调膏3、手术法1）一次切开法2）切开挂线法3）分次手术法第五节肛漏一、概念：肛漏是指直肠或肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管，也称肛瘘。由原发性内口、瘘管、继发性外口组成。二、病因病机：1、中医病因病机肛痈溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，疮口不合，日久成漏；虚劳久嗽，肺、脾、肾亏损，邪乘于下，郁久肉腐成脓，溃后成漏。2、现代医学对本病的认识1）肛周脓肿是由肛隐窝感染引起的。2）切开引流后脓腔变窄形成瘘道，为肛瘘创造条件。三、分类：以外括约肌深部划线为标志，1、低位肛瘘1）单纯性肛漏2）复杂性肛漏2、高位肛瘘1）单纯性肛漏2）复杂性肛漏四、临床表现：反复流脓、疼痛、瘙痒1、实证：局部可扪及硬条索状物，外口呈凸形，脓水较稠厚。2、虚证：局部扪不到硬条索状物，外口呈凹形，疮口为潜行性，脓水稀薄。五、诊断1、病史：肛旁肿痛病史及症状。2、局部检查（确定内口、外口、瘘道的位置）1）探查法2）索罗门氏定律六、治疗1、内治法实证：湿热蕴结-清热利湿-二妙丸和萆薢渗湿汤虚证：阴虚内热-养阴清热-青蒿鳖甲汤2、外治法3、手术法1）切开挂线-----用于高位肛瘘2）切开搔刮-----用于低位肛瘘第六节息肉痔一、概念：息肉痔是指直肠内黏膜上的赘生物，是一种常见的直肠良性肿瘤。二、病因病机：1、中医病因病机：湿热下迫大肠，肠道气机不利，经络阻滞，瘀血浊气凝聚而成。2、现代医学1）可能与肠道长期炎症刺激有关，如溃疡性结肠炎、痢疾。或者异物及干硬粪便的刺激损伤。2）家族遗传性，特别是多发性息肉及息肉病。三、分类1、按性质分：肿瘤性息肉（管状腺瘤、绒毛乳头状腺瘤和混合性腺瘤)非肿瘤性息肉(增生性息肉、错构瘤性息肉、炎性息肉、息肉病）2、按数量分：单发息肉、多发息肉3、按位置高低分：高位息肉、低位息肉4、按有无蒂分：广基息肉、带蒂息肉四、临床表现1、便血：色鲜红，高位的有可能暗红，不伴疼痛。2、脱出：低位直肠带蒂息肉。3、肠道刺激症状：五、诊断：1、病史2、检查：直肠指诊窥镜检查钡灌肠六、治疗：以手术为主1、明矾液注射法：2、结扎法：低位带蒂息肉3、电烙法：高位小息肉4、直肠结肠切除术：高位多发息肉第七节锁肛痔一、概念：本病是发生在肛管直肠的恶性肿瘤，病至后期，肿瘤阻塞，肛门狭窄，排便困难犹如锁住肛门一样，故称为锁肛痔。二、病因病机：1、中医病因病机：湿热下注，火毒内蕴，结而为肿是本病之标，正气不足，脾肾两亏，乃本病之本。2、现代研究认为：1）与高脂肪、低纤维素饮食有关。2）与直肠血吸虫病、溃疡性结肠炎、直肠腺瘤有关。三、分类：1、按形态学分类：肿块型、溃疡型、浸润型2、按组织学分类：1）腺癌（管状腺癌、乳头状腺癌、粘液癌、未分化癌）2）鳞状细胞癌3）腺鳞癌四、临床表现1、便血：色暗红，伴有粘液脓血，并有特殊的臭味。2、排便习惯改变。3、大便变形：便条变细变扁。4、转移征象1）直接蔓延：癌肿侵及肠壁1/4周需6个月。2）淋巴转移：直肠癌-内脏淋巴结肛管癌-腹股沟淋巴结3）血行转移：4）种植转移：少见五、诊断：1、病史：便血、排便习惯改变等2、检查：1）肛门直肠指诊：2）窥镜检查：六、治疗本病一经诊断，就应早期手术治疗。在手术前后可采用中药疗法，化疗、放疗等，以提高疗效。年月日