王锡宁-以医疗质量安全为核心的医院信息系统建设方案

以医疗质量安全为核心的医院信息系统建设方案以医疗质量安全为核心的医院信息系统建设方案三级电子医嘱管理信息系统三级电子医嘱管理信息系统王锡宁王锡宁[e-mail]@163.com卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所Electrondoctor'sadvicetimesBeijingdeclarationElectrondoctor'sadvicetimesBeijingdeclaration【【以医疗质量安全为核心的医院信息系统建设方案以医疗质量安全为核心的医院信息系统建设方案】】医疗安全医疗安全医疗质量医疗质量患者利益患者利益电子医嘱时代医院管理专家主导设计政府医改投入8500亿，首先就是要改游戏规则！电子病历灾难医院临床专家主导设计质量表达工作记录电子医嘱时代电子医嘱时代————北京宣言北京宣言Electrondoctor'sadvicetimesBeijingdeclarationElectrondoctor'sadvicetimesBeijingdeclaration世界新经济增长点世界新经济增长点生命是数据的意义如果病人“有去无回”还要电子病历何用！如果病人“有去无回”还要电子病历何用！请各位赶快拍照，因为十秒钟后，历史将翻开崭新的一页！n以健康档案为核心的区域信息化建设n以电子病历为核心的医院信息系统建设n四十年来，全世界的HIT解决方案都在关注如何实现医疗服务的自动化，但是真正利用IT改善医疗结果的成功案例却很少。n微软、戴尔、通用、IBM等七个解决方案有六个是关于如何用IT改善医疗质量安全。集体意识“落差”要做什么？•要建设《以医疗质量安全为核心的医院信息系统》•简称：三级电子医嘱管理信息系统•时间定格：电子医嘱时代•（相对之前的电子计费和电子病历）••电子医嘱电子医嘱==行政医嘱行政医嘱++法人医嘱法人医嘱++自然人医自然人医嘱嘱••自然人医嘱自然人医嘱————指医生发出的临床（电子）指令指医生发出的临床（电子）指令••法人医嘱法人医嘱————指法人对自然人诊疗活动的约束性（电子）指令指法人对自然人诊疗活动的约束性（电子）指令（医院最深刻隐蔽的顶层需求，法人医嘱不直接出现在电子病历中，但电子病历要根据法人医嘱的时间、格式、内容等要求制作生成）••行政医嘱行政医嘱————指卫生行政机关对法人发出的约束性（电子）指令指卫生行政机关对法人发出的约束性（电子）指令••医嘱生命周期医嘱生命周期————包括医嘱下达、处理执行、结果返回、误差监包括医嘱下达、处理执行、结果返回、误差监测、循证质证、停止医嘱全过程测、循证质证、停止医嘱全过程••《《以医疗质量安全为核心的医院信息系统建设方案以医疗质量安全为核心的医院信息系统建设方案》》————关键是关键是建立标准化三级电子医嘱生命周期管理系统建立标准化三级电子医嘱生命周期管理系统电子医嘱定义电子医嘱定义————行政行政--法人法人--自然人医嘱自然人医嘱三级电子医嘱管理三级电子医嘱管理电子医嘱时代电子医嘱时代1-费用费用1-费用费用2-病历费用病历2-病历费用病历3-质量费用病历质量3-质量费用病历质量电子医嘱时代电子医嘱时代电子病历时代电子病历时代电子计费时代电子计费时代1-费用费用2-病历费用病历3-质量费用病历质量电子医嘱时代电子病历时代电子计费时代信息系统向上升级，数据结构向下兼容！信息系统向上升级，数据结构向下兼容！为什么做？为什么做？••生命是数据的意义生命是数据的意义••持续改进医疗质量的目的持续改进医疗质量的目的••监护医疗服务的社会公共道监护医疗服务的社会公共道德底线德底线生命是数据的意义生命是数据的意义•生命是数据的意义，如果病人“有去无回”还要电子病历何用！从子宫到坟墓，病人的生命安全受医疗系统掌控！不是由电子病历内容的完整可及性决定。•到今天为止，中国根本没有电子病历！真正电子病历先有诊疗数据、后制作病历。诊疗数据与病历信息法律属性有本质区别！诊疗数据所有权属于医院，诊疗数据经法人确认的数据逻辑电文（病历）所有权属于病人。阴私和法律问题在电子医嘱时代泾渭分明，没有冲突。•诊疗数据与质量表达数据有本质区别：质量表达数据包括诊疗、循证、质证三维数据结构。诊疗数据是以个人为存储单位（地心说），质量数据是要以系统为存储单位（日心说）医疗质量持续改进体系医疗质量持续改进体系————系统质量修正能力系统质量修正能力自由诊疗盲区与社会公共道德底线自由诊疗盲区与社会公共道德底线1.1.临床诊疗规范不等于诊疗流程，规范是临床诊疗规范不等于诊疗流程，规范是一个合理的范围，流程是在规范内的具一个合理的范围，流程是在规范内的具体诊疗路径。在诊疗规范的可选择范围体诊疗路径。在诊疗规范的可选择范围内，实际存在有一个“自由诊疗盲区内，实际存在有一个“自由诊疗盲区””。。2.2.以顾客为导向的诊疗行为是正常的“诊以顾客为导向的诊疗行为是正常的“诊疗”道德底线，不是以顾客为导向的诊疗”道德底线，不是以顾客为导向的诊疗行为是“销售或科研、培训”。疗行为是“销售或科研、培训”。3.3.开医嘱是“诊疗”活动，不是“经营”开医嘱是“诊疗”活动，不是“经营”活动；诊疗活动带有“探索”性，根据活动；诊疗活动带有“探索”性，根据“医学”原理，以解决“问题”为目的；“医学”原理，以解决“问题”为目的；经营活动带有“掠夺”性，根据“市场”经营活动带有“掠夺”性，根据“市场”原理，以获取“利润”为目的。原理，以获取“利润”为目的。4.4.收费不是医疗活动！主张医嘱权与收费收费不是医疗活动！主张医嘱权与收费权分离！坚持医嘱循证权分离！坚持医嘱循证--质证后记费原则。质证后记费原则。5.5.收费权是建立在诊疗结果（按单病种收收费权是建立在诊疗结果（按单病种收费，按费，按DRGDRG收费，按诊疗结果收费）这收费，按诊疗结果收费）这是世界性趋势。是世界性趋势。怎么做？怎么做？••指标领导数据指标领导数据••诊疗诊疗--循证循证--质证三维信息集成质证三维信息集成••获得质量表达数据获得质量表达数据((用质量遗传技术和语用质量遗传技术和语境设计技术境设计技术))••路径节点要素管理路径节点要素管理————路径授权与路径路径授权与路径学习能力学习能力数字化管理公式数字化管理公式————指标领导数据指标领导数据•技术导向：先组织数据，后设定指标，是典型的业务型系统，是导致现行系统功能孤立、结构严重缺陷的根源。管理导向：先设定指标，后组织数据，建立学习型系统。•数字化管理公式：动机（目的）管理—行为（目标）管理—规范（标准）管理—动作（关键变量）管理—路径（流程）管理—结果（价值）管理。逻辑上可以概括为先要进行“信息设计”，然后再进行“数据设计”。质量遗传技术质量遗传技术--仿生学原理仿生学原理语境设计技术语境设计技术--多维决策标记多维决策标记质量表达数据质量表达数据质量表达数据质量表达数据诊疗表达数据诊疗表达数据数据采集时间数据采集时间诊疗作业时间诊疗作业时间作业环境描述作业环境描述拖后采集时间拖后采集时间超前采集时间超前采集时间指令时间--执行时间--结束时间指令时间--执行时间--结束时间同一数据结果在不同环境中有不同的发生含义。数据采集时间越接近作业时间、质量表达越精确。同一数据结果在不同环境中有不同的发生含义。数据采集时间越接近作业时间、质量表达越精确。同一数据结果在任何时候都只有一种固定的发生含义。数据值代表信息的全部内容。数据采集时间超前或延迟不会改变信息值。同一数据结果在任何时候都只有一种固定的发生含义。数据值代表信息的全部内容。数据采集时间超前或延迟不会改变信息值。质量表达数据诊疗表达数据数据采集时间诊疗作业时间作业环境描述拖后采集时间超前采集时间指令时间--执行时间--结束时间同一数据结果在不同环境中有不同的发生含义。数据采集时间越接近作业时间、质量表达越精确。同一数据结果在任何时候都只有一种固定的发生含义。数据值代表信息的全部内容。数据采集时间超前或延迟不会改变信息值。医嘱医嘱病历病历质量数据与采集时间有关质量数据与采集时间有关≠≠诊疗数据与采集时间无关诊疗数据与采集时间无关信息化管理提升通道信息化管理提升通道————路径节点要素路径节点要素医院业务骨干平台医院业务虚拟平台干预反馈具体业务环节和业务内容节点干预设计内容要素干预设计虚拟业务环节和业务内容流程标准化实际流程虚拟流程中国式临床路径中国式临床路径————授权与学习的路径能力授权与学习的路径能力没有“流程学习能力没有“流程学习能力”的临床路径管理软件就如同没有翅膀的飞机！”的临床路径管理软件就如同没有翅膀的飞机！路径授权路径授权•医院建立“临床电子路径管理系统”的目的是要将信息化管理手段引入临床，将“路径授权”管理模式贯彻落实到临床一线，形成一种全新的医疗工作准则。“路径授权”有两种基本含义，第一是临床诊疗的逻辑步骤及完成时效要求，第二是约束路径变更人的创新性工作，就象不同级别的医生被医院授权可以进行不同难度的手术一样。•医院建立“临床电子路径管理系统”应该遵循“开放临床路径，约束诊疗开放临床路径，约束诊疗节点，管理知识创新！节点，管理知识创新！”的理念，所谓开放临床路径，不是任何人都可以在任何节点进行任何路径创新，而是指定某些人在某些节点可以进行某些路径创新。•因为在医院有50%以上的医师能力低于平均水平，这是科主任和院长共同关心的瓶颈问题，临床路径标准不是根据一个专家的经验制定，而是根据一组专家的共识制定，通过临床路径管理可以整体提高医师的诊疗水平，减少因经验不足产生的随意性和不规范操作带来的各种问题，这是临床医生普遍可以接受的一个基点。路径学习能力路径学习能力•在“临床电子路径管理系统”中建立“路径学习能力”有四种基本含义：•第一是年轻医生通过标准化的路径向资深医生学习的能力，这是路径的基础学习能力。•第二是资深医生通过变更路径及时导引新技术进入诊疗环节的学习能力，这是经过授权的路径与时具进的学习创新能力。•第三是临床医生在执行路径过程中的工作现场反馈信息，这是路径的自我学习和自我检讨能力，也是临床路径的可持续改进机制。•第四是临床路径（患者版）通俗简约图文摘要，这是患者专用的路径学习通道。卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所王锡宁王锡宁[e-mail]@163.com