医院感染管理质量考核评价标准[1]

医院感染管理质量考核评价标准普通病房考评内容分值考评办法评分方法得分1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。2．感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中；特殊感染病人单间隔离，对感染病人产生的引流液、体液等消毒后排放，每日对物体表面和地面进行消毒。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。3．严格基础操作不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况，应及时更换。病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。不在病区内清点污染被服。病室应定时通风换气，必要时进行空查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。1气消毒。每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应先消毒处理后再清洁。各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾应一床一巾，地巾一室一巾，用后清洗消毒，保持干燥备用。4．复用医疗器械和用品消毒灭菌处理雾化器一人一管一面罩，面罩每次用后立即冲洗，擦干；雾化管路每周消毒一次。氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每日更换，湿化瓶、管每周消毒一次。急救车内喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊，清洁消毒后单包装存放；气管插管导丝灭菌后，单包装存放；长期应用呼吸机患者外置管路每周更换一次，管路消毒规范，湿化罐内灭菌蒸馏水每日更换。体温计用75%酒精浸泡消毒30分钟，75%酒精每周更换2次；感染患者使用的体温计采用0.05%含氯消毒液消毒，30分钟后清水冲洗避污。血压袖带每周清洁消毒，被血液、体液污染后应立即清洗消毒，干燥保存。公用听诊器、手电筒、电话每日用75%酒精或0.05%含氯消毒剂擦拭消毒备皮刀片一次性使用，公用金属备皮查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。2刀架、备皮剪刀用后高压灭菌持针器每次用后0.05%含氯消毒液浸泡，15分钟后清水漂洗后干燥保存公用水杯、量杯、量筒、负压吸引瓶、拖鞋用后分类清洗消毒，便器清洗机操作流程正确，公用便器用后消毒，干燥备用，自备便器每周集中消毒一次。5．治疗室、换药室、注射室要求分区明确，标志清楚；抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2h不得使用；各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过24h不得使用，。碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周更换2次，容器每周灭菌２次。灭菌后的无菌敷料储槽开启后24小时内使用。无菌器械干罐应开启后4小时内使用。提倡采用小包装无菌敷料和器械。治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。治疗、处置按一般病人、感染病人的顺序进行；换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口应就地（诊室或病房）严格隔离，不得进入换药室，处置后进行对场所严格终末消查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。3毒；每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。6．一次性无菌医疗用品使用管理一次性用品不得重复使用。存放符合要求。使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。发现存在质量问题的产品，应立即停止使用，按规定上报。现场检查，查看记录重复使用的扣1分。存放条件不符合要求扣1分。科室管理不到位扣1分。发现问题上报不及时扣3分，未上报扣5分。7．消毒药、械管理使用中消毒、灭菌剂的有效浓度监测含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测；使用中的戊二醛监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。现场查看，统计监测试纸消耗量；现场测试浓度。未监测不得分，少一次或一项目不符合要求扣3分。实际使用浓度不符合要求扣1分，未监测扣2分/处，监测次数达不到要求扣1-5分，弄虚作假不得分。紫外线灯日常监测，包括灯管应用时间、照射累计时间和使用者签名；查看监测记录，询问医务人员监测方法。未按要求监测扣1分/次。8．医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握和落实情况，科室防护用品储备情况。抽查“标准预防”概念抽查医务人员工作中防护措施落实情况，正确使用防护用品，如口罩、眼罩、手套、隔离衣的正确使用方法。抽查发生经血传播病原体职业暴露的现场应急处理方法和报告程序。现场抽查防护用品储备情况。1人不能正确回答或不会使用扣1分。1人防护不到位或防护用品使用不正确扣1分无防护用品扣2分防护用品不合格扣1分。9．手卫生手卫生设施、设备齐备：非手触式水实地核查，非手接触式水龙头开关（脚踏式、肘式或感应式等）；数量洗手设施不符合要求每项扣1分。4龙头开关（流动水）、洗手液（或肥皂）、干手用品、洗手标识配备速干手消毒剂。医务人员手卫生规范执行情况。合适，安装的位置方便使用；干手方法正确（提倡使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾）；配备肥皂（保持干燥？）或皂液（提倡使用），定期清洁皂液容器，配备速干手消毒剂，至少核查一个季度洗手液与手消毒剂的领用情况。有洗手标识。现场观察医务人员手卫生的依从性，时机、方法正确（“六步法”等）。询问手卫生知识掌握情况。手套使用正确一人次未按规范洗手（或手消毒）或不脱手套接触多位病人扣1分。一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分。10．医疗废物管理分类正确，不得混放。应当有医疗废物分类、收集方法的示意图或者文字说明。医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满3/4时，封口紧实、严密。应当标明医疗废物的产生科室、产生时间、类别、备注等。感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。医疗废物交接有登记。现场抽查查看记录分类不正确每发现一次扣1分。无记录或记录不全扣1分。5医院感染管理质量考核评价标准普通门诊、急诊科考评内容分值考评办法评分方法得分1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。2．急诊科、儿科门诊、感染性疾病科门诊（发热门诊）应与普通门诊分开，自成体系。3．急诊科（室）应设单独出入口、预检分诊、诊查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室等。有条件的医院宜设挂号、收费、取药、化验、X线检查、手术室等。4．急诊观察室床间距应不小于1.2m。急诊观察室应按病房要求进行管理。5．各诊室内应配备非手触式开关的流动水洗手设施和/或配备速干手消毒剂。6．急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，遇有血液、体液污染时应及时消毒处理。7．急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。8．建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似6传染病者，应到指定感染性疾病科门诊（发热门诊）诊治，并及时采取消毒隔离措施。7医院感染管理质量考核评价标准感染性疾病科（传染科）考评内容分值考评办法评分方法得分1．二级以上的医院应设置感染性疾病科（发热门诊）。2．二级综合医院感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间；三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室。1．查阅规章制度等有关资料、实地查看工作流程。1．未设感染性疾病科不得分。2．无规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程任一项扣5分。3．建筑设计布局不符合要求扣5分。4．不同传染病人做不到分开病室安置扣5分。5．病区、病房内未设置流动水洗手设施和速干手消毒液扣6分。6．未提供“标准预防”防护用品扣5分。3．感染性疾病科门诊和病区应设在医院相对独立的区域，设单独入、出口，病区还应有入、出院处理室。分为清洁区、潜在污染区和污染区，设立两通道和三区之间的缓冲间。各区之间界线清楚，标识明显。清洁区包括医务人员的值班室、卫生间、男女更衣室、浴室以及储物间、配餐间等。潜在污染区包括医务人员的办公室、治疗室、护士站、患者用后的物品、医疗器械等的处理室、内走廊等。污染区包括病室、处置室、污物间以及患者入院、出院处理室等。缓冲间两侧的门不应同时开启，以减少区域之间空气流通。4．不同种类传染病患者应分室安置。疑似患者应单独安置。同种疾病患者可安置于一室，每间病室不应超过4人，病床间距应不少于1.1m。负压病室，病室的气压宜为－30Pa，缓冲间的气压宜为－15Pa。病室采用负压通风，上送风、下排风；病室内送风口应远离排风口，排8经空气传播疾病的隔离病区，应设置负压病室。风口应置于病床床头附近，排风口下缘靠近地面但应高于地面10cm。门窗应保持关闭。负压病室内应设置独立卫生间，配备室内对讲设备。送风应经过初、中效过滤，排风应经过高效过滤处理，每h换气6次以上。5．病室内应有良好的通风设施。各区应安装适量的非手触式开关的流动水洗手池。现场查看6．医务人员实行标准预防加额外预防措施，正确使用个人防护用品。遵守手卫生规范；病区、病房内应设置速干手消毒液。出病区时应进行卫生通过。现场查看和提问7．严格限制非医务人员的探视，确需探视的，应穿隔离衣、鞋套，戴帽子和口罩，严格手卫生。现场查看无制度扣3分，人员出入有1人不符合要求扣1分。8．建立各项规章制度、人员职责、工作流程和病人就诊流程。科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。9医院感染管理质量考核评价标准产房及母婴同室病房考评内容分值考评办法评分方法得分科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。做好医院感染病例监测和诊断，发现感染病例，及时填卡、报告。产房1．布局合理，严格划分限制区、半限制区与非限制区，标志明确。限制区内设置正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；半限制区内置待产室、隔离待产室、器械室、办公室；非限制区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、车辆转换处。9实地考查布局、流程。布局不合理扣6分。2．分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室内配备动态空气消毒装置，墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。9实地考查分娩室。产床设置不符合要求扣8分，未配备动态空气消毒机扣6分，室内环境一处达不到要求扣2分。3．刷手间水龙头采用非手触式。手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法操作。9实地考查刷手间设施和用品。一处达不到要求扣3分。4．根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取相应的的隔离措施。对患有或疑似传染9查隔离措施执行情况和诊疗用品配备情况。一处达不到要求扣3分。10病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所用物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，房间严格终末消毒。孕妇产前须做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测查看产房或产科病房运行病历一例未检测扣0.3分5．对患有或疑似传染病产妇的胎盘按医疗废物处置。4询问1-2名医务人员，查看登记记录。无登记不得分，登记不实（未按胎盘数量登记）扣3分。6．门诊产科手术间分设冲洗室、手术间（一般患者、隔离患者手术床）、休息（观察）室、处置室。门诊产科患者术前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。其他感染防控措施参照手术室规定。现场查看做不到不得分，一项不符合要求扣1分母婴同室病房111．每张产妇床占地面积5.5～6.5m2。每名婴儿应有一张床位，占地面积0.5～1m2。2．母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳