护理体格检查

广州市第一人民医院护理体格检查授课对象：临床护理带教老师7D团结一心组广州市第一人民医院教学内容护理体查的定义、方法与原则护理体查前的准备护理体查的内容及注意事项（重点）目标：能正确指导护生运用体查方法，准确、全面地为病人进行护理体查。广州市第一人民医院定义护士运用自己的感官，并借助于一些简单的工具，了解身体状况，发现患者阳性体征最基本的检查方法。广州市第一人民医院方法与原则检查方法：视、触、扣、听顺序：上→下，左→右，前→后原则：全面完整，手法正确，有爱伤观念，注意手卫生广州市第一人民医院病案王红，女，56岁。因“活动后胸闷、气喘三年，加重一个月”收治入院。入院诊断为：二尖瓣中-重度狭窄。广州市第一人民医院护理体查前的准备护理自身人员的准备：仪表、站位、做好解释工作等用物的准备：治疗盘、体温计、血压计、手电筒、压舌板、棉枝、听诊器、叩诊锤、弯盘、纸、笔（记录笔、标记笔）、纱块、屏风、手消毒液环境准备：温度、光线适宜、安静、保护病人的隐私病人准备：体位、大小便等广州市第一人民医院护理体查的内容广州市第一人民医院生命体征检查体温的测量：腋测法擦干腋窝汗液体温表置腋窝深处，上臂夹紧10分钟后读数注意：检测（新体温计使用前；使用中的每月检测一次）广州市第一人民医院生命体征检查脉搏的测量：桡动脉最常用脉搏：60～100次/分脉率：规则、不规则、强弱测量时间：30秒注意：动静脉瘘、偏瘫患者我科心脏病人要求测量四肢动脉搏动。广州市第一人民医院生命体征检查呼吸的测量：观察胸廓起伏频率：16-20次/分节律深、浅测量时间：30秒注意：昏迷患者广州市第一人民医院生命体征检查血压的测量：肱动脉安静状态下测量“三点”成一线袖带位置：肘关节上2-3cm袖带松紧度：可插入1-2个手指听诊器置肘窝肱动脉上广州市第一人民医院生命体征检查血压的测量：注意：1、血压异常时，重新测量，间隔1分钟；2、动静脉瘘、偏瘫、乳腺癌根治术后患者3、锁骨下动脉狭窄、多发性动脉炎、先天性动脉畸形、夹层动脉瘤等疾病患者4、先天性心脏病、主动脉夹层患者要求测四肢血压搭桥患者取血管的肢体不可测血压广州市第一人民医院头面部检查面容、面色、神志头颅：大小、形状、活动头发病人面颊发红及口唇轻度发绀的“二尖瓣面容”广州市第一人民医院头面部检查眼：眼睑：有无下垂、水肿、闭合障碍结膜：有无出血、苍白、出血点巩膜：有无黄染角膜：透明度、有无白斑、云翳广州市第一人民医院头面部检查眼：瞳孔：大小、形状、双侧是否对称、对光反射、调节辐辏反射（注意固定头部）眼球：有无下陷、突出，眼球运动广州市第一人民医院头面部检查耳：乳突：有无红肿、压痛耳廓有无畸形、分泌物外耳道有无红肿堵塞广州市第一人民医院头面部检查鼻：外形：有无改变鼻腔：中隔：有无偏曲粘膜：有无肿胀、充血、分泌物广州市第一人民医院头面部检查口：口唇：颜色、完整性牙齿：有无缺齿、义齿牙龈：有无肿胀、红肿、出血舌头：颜色、舌苔、有无偏斜口腔粘膜：有无出血、溃疡广州市第一人民医院头面部检查咽和扁桃体有无红肿、充血、分泌物和滤泡扁桃体增大分度：Ⅰ度咽腭弓Ⅱ度咽腭弓Ⅲ度≥咽后壁中线广州市第一人民医院淋巴结检查顺序：耳前→耳后→枕后→颈后三角→颈前三角→颌下→颏下→锁骨上→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝滑动触诊广州市第一人民医院颈部检查血管：颈动脉搏动？颈静脉怒张？肝-颈静脉回流征？气管的位置：是否居中甲状腺的检查：视、触、听广州市第一人民医院几种不同胸廓横断面示意图胸部体查1:1.5正常胸廓扁平胸桶状胸鸡胸视诊：胸壁皮肤、静脉肋间隙：凹陷？膨隆胸廓外形及对称性广州市第一人民医院乳房体查视诊：大小、对称性触诊：滑动触诊左侧：外上象限起顺时针右侧：外上象限起逆时针广州市第一人民医院肺部体查视诊：呼吸运动、频率、节律及深度的变化方式：胸式呼吸(女性)腹式呼吸(男性/儿童)呼吸动度：增强与减弱广州市第一人民医院触诊：语音震颤：检查上、中、下三部位胸膜摩擦感肺部体查广州市第一人民医院叩诊：1、部位：正常叩诊为清音，从第二肋间开始，向下逐一肋间进行叩诊，左右对比。2、方法：检查者以左手中指第二节平贴在肋间隙与肋骨平行，右手中指指端以垂直方向叩击左手中指第二指骨前端，用力要均匀有力。肺部体查广州市第一人民医院肺部体查听诊：前：按锁骨中线、腋前线、上、中、下部左右对称共12个部位后：按肩胛线区脊柱两旁，腋后线、肩胛线上、下左右对称共12个部位二尖瓣狭窄患者发生发生肺淤血和肺水肿时肺部可闻及干，湿啰音。广州市第一人民医院心脏体查视诊：心前区有无隆起、饱满触诊：心尖搏动、震颤、心包摩擦音儿童或青少年二尖瓣狭窄患者可有心前区隆起伴抬举性搏动。该患者未发现此体征。广州市第一人民医院心脏体查叩诊：左界：心尖搏动旁开2—3cm，叩至第二肋间右界：肝上界上一肋由外向内，叩至第二肋间浊音处作标志，观察心脏大小及形状叩诊心界可呈梨形改变右心室扩大时心界向左扩大广州市第一人民医院该二尖瓣狭窄患者心尖部可闻及第一心音亢进和舒张中期隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区可闻及二尖瓣开瓣音。⒋一、心脏瓣膜听诊区胸骨体下端右缘或左缘处三尖瓣胸左3、4肋间主动脉瓣第二胸右2肋间主动脉瓣胸左2肋间肺动脉瓣心尖部二尖瓣部位瓣膜听诊区二、瓣膜听诊顺序广州市第一人民医院腹部外形腹壁皮肤腹壁静脉蠕动波脐部低平平坦饱满腹部体查顺序：视、听、扣、触视诊体位：平卧屈膝广州市第一人民医院腹部体查肠鸣音：部位：右下腹或脐周频率：3-5次/分听诊广州市第一人民医院腹部体查腹壁紧张度压痛与反跳痛波动感肿块重要脏器触诊（肝、胆囊、脾脏、肾脏）触诊注意：深触、浅触，使用指腹广州市第一人民医院液波震颤广州市第一人民医院肝脏及胆囊触诊双手法肝脏触诊示意图胆囊触诊示意图广州市第一人民医院肾脏触诊示意图脾脏触诊示意图广州市第一人民医院腹部体查正常：大部分区域均为鼓音移动性浊音：腹水超过1000ml时高度鼓音胃肠胀气麻痹性肠梗阻胃肠穿孔浊音或实音肝脾高度肿大腹腔内肿瘤大量腹水叩诊广州市第一人民医院四肢、步态检查、神经反射1、膝反射2、巴彬斯基征3、肌力……广州市第一人民医院皮肤黏膜观察：颜色、皮疹、出血点、蜘蛛痣、弹性、温湿度、水肿、对称—近侧，上—下，內—外。1）颜色（苍白、发红、潮红、紫绀、黄染、色素沉着）——正常：红润2）皮疹（皮疹加压褪色）3）出血点（皮下出血）直径2mm，加压不退色；直径3~5mm，紫癜；直径5mm，瘀斑，再大为血肿——无4）蜘蛛痣（头面部、手上肢、双乳头线以上部位）5）皮肤弹性6）温度、湿度7）水肿——下肢有无凹陷性水肿（胫前、内踝关节上按压）看面部—耳后—胸前—上肢內—上肢外—手指—下肢內—下肢外—压胫前—内踝上—趾广州市第一人民医院体查后整理床单位，安置病人处理用物洗手记录广州市第一人民医院小结体查前准备定义与原则护理体格检查内容与注意事项查房体查要求：生命体征+专科体查+合并症体查广州市第一人民医院名词解释肝颈静脉回流征毛细血管搏动征广州市第一人民医院广州市第一人民医院THANKS