第八章原发性支气管肺癌

第十二章原发性支气管肺癌（PrimaryBronchogenicCarcinoma）P75蚌医三附院呼吸内科朱林萍13956833677,[e-mail]2学时【掌握】1.肺癌的临床特征2.诊断方法------重点3.肺癌的病理和分类(解剖学部位、组织病理)。【熟悉】1．肺癌的临床分期。-----难点2．影像学及其他检查（中央型、周围型、肺泡细胞癌)3.鉴别诊断4.治疗【了解】肺癌的概念、流行病学、病因、发病机制、预防、预后。定义原发性支气管肺癌简称肺癌(lungcancer)，是起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤流行病学为最常见的恶性肿瘤之一，半个世纪来发病率、死亡率都明显增高2008年，肺癌居癌症发病率、死因率第一位（WHO）尽管目前肺癌的早期诊断和综合治疗有了较大进展，但其5年生存率仍低于15％大幅度提高生存率：早期诊断、规范治疗。过去30年来，死亡率增加了464.8％英国著名肿瘤学家R.Peto预言：如不控烟、空气污染，2005年我国年发病率将超过100万，成为世界第一肺癌大国。城市高于农村，大城市高于中、小城市死亡率70年代90年代7.17/10万人15.9/10万人[病因与发病机制]1、吸烟:最常发生于吸烟者的恶性肿瘤的组织病理类型？是公认的肺癌危险因素。（苯并芘、尼古丁、亚硝胺、钋）吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高9-10倍，（被动吸烟者危险性增加2倍）吸烟量大、年限长、吸烟年龄早，发病率越高戒烟2-15年后，发病率相当于终生不吸烟者。[病因与发病机制]2、职业致癌因子石棉肺癌、胸膜（腹膜）间皮瘤↑危险性3-30倍。石棉工人肺癌发生率高8倍（吸烟者）、92倍（非吸烟者），潜伏期≥20年云南锡矿（含氡）的井下工比地面职工高23-98倍[病因与发病机制]3、空气污染室内小环境：烹调女性腺癌有关室外大环境：PM2.5含苯并芘＞20支/日纸烟。4、电离辐射自然界、医疗、工矿产生的辐射线[病因与发病机制]5、饮食与营养摄入维生素A（抗氧化剂，抑制苯并芘等的致癌作用）及其衍生物-胡萝卜素少，患肺癌的危险性增高。绿色、黄色蔬菜和水果。6、其他有结核者患肺癌的危险性是正常人群10倍遗传因素原癌基因--myc、ras、c-jun等活化，抑癌基因--P53、Rb、CDKN2、FHIT失活.[病理和分类]重点一、按解剖学部位分类（重点）中央型肺癌生长在段以上的支气管，位于肺门附近，占3/4，以鳞癌、小细胞癌（SCLC)多见周围型肺癌生长在段支气管以下，位于肺周边，占1/4，以腺癌多见周围型肺癌中央型肺癌中央型肺癌：最适合宜的检查方法？周围型肺癌：最常见的组织类型？腺癌[病理和分类]重点二、按组织学分类（一）非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancerNSCLC)1.鳞状上皮细胞癌2.腺癌3.大细胞癌4.其他腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌等（二）小细胞肺癌（smallcelllungcancerSCLC)1.鳞状上皮细胞癌:细胞角化、角化珠、细胞间桥.电镜下：胞质内角蛋白中间丝，细胞间：桥粒及纤维束角化珠癌巢鳞癌：中央型，管腔内生长，息肉状，阻塞性肺炎、肺不张、癌性空洞2.腺癌腺管样、乳头样，圆形、椭圆形，胞质丰富、核大有核仁.腺癌：周围型、弥漫性、管外生长、可在原位稳定很长时间、早期已转移.3.大细胞癌多角形，不规则形，细胞大，核大，胞质中等.手术切除机会大，肺门或肺边。.（.（二）小细胞肺癌细胞小，圆形、卵圆形，核深染，核仁不明显，类似淋巴细胞.0SCLC:中央型，诊断时多肺外转移起源于神经外胚层的K细胞或嗜银细胞，位于支气管上皮细胞及腺体细胞之间，宝塔形，早期淋巴及血行转移，分泌肽类物质，引起类癌综合症[临床分期]肺癌TNM分期T：原发肿瘤N：区域淋巴结M：远处转移T分期分期直径胸膜支气管肺不张/肺炎隆突肺内结节其他TX痰支气管癌细胞T0Tis原位癌T1a＜2cm内支气管/气管壁未累及肺叶T1b＞2cm≤3cmT2a3-5cm脏层主支气管肺叶≥2cmT2b5-7cmT3＞7cm壁层全肺＜2cm同一肺叶心包.隔肌.膈胸膜/NT4心脏、大血管、气管、食管、椎体、喉返神经、隆突、同侧其他肺叶N分期N定义N0无区域淋巴结转移N1转移至同侧支气管周围和（或）肺门淋巴结及肺内淋巴结（包括直接累及）N2转移至同侧纵膈和（或）隆突下淋巴结N3转移至对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌及锁骨上淋巴结M分期定义亚组M0无远处转移M1a对侧肺叶内结节.伴有胸膜不连续结节或恶性胸腔积液/心包积液M1b远处转移TNM分期得到一个总分期T/N亚组N0N1N2N3T1T1aⅠaⅡaⅢaⅢbT1bⅠaⅡaⅢaⅢbT2T2aⅠbⅡaⅢaⅢbT2bⅡaⅡbⅢaⅢbT3T3＞7ⅡbⅢaⅢaⅢbT4ⅢaⅢaⅢbⅢbM1T1-4ⅣⅣⅣⅣ[临床表现]1.原发肿瘤引起症状和体征咳嗽最常见，早期症状，抗炎无效早期—刺激性—顽固性、阵发性肿瘤增大，堵塞管腔—阻塞性—持续高音调，带金属音咯血占50-60%，持续性或间断性痰中带血，大咯血少以中央型多见[临床表现]喘鸣气短肿瘤支气管狭窄喘鸣部位固定、局限、吸气明显、咳嗽不消失体重下降消瘦或恶病质发热可因肿瘤坏死、继发性肺炎等2.肺外胸内扩展引起的症状和体征胸痛直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起钝痛、隐痛或锥痛胸水10%，肿瘤转移累及胸膜或淋巴回流。腺癌最容易发生胸膜转移声音嘶哑喉返神经受压迫或侵犯时（左侧）[临床表现].上腔静脉阻塞综合征头面部、颈部和上肢水肿及胸前部淤血和静脉曲张[临床表现]Horner综合征位于肺尖部的肺癌，称为肺上沟癌。压迫颈交感神经后，可引起：病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗[临床表现]3、胸外转移引起的症状和体征脑——颅高压头痛、呕吐、脑疝骨——疼痛及压痛肝——肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食淋巴结——锁骨上淋巴结肿大（最常见的部位）[临床表现]4、癌作用于其他系统引起的肺外表现包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称副癌综合症肥大性肺性骨关节病杵状指：生长快、指端疼痛、甲床周围围绕红晕肥大性骨关节病：长骨端痛、骨膜增生、关节肿胀[临床表现]男性乳房发育：促性腺激素分泌，多见大细胞癌Cushing综合症：分泌促肾上腺皮质激素样物[临床表现]抗利尿激素分泌：顽固性稀释性低钠血症神经肌肉综合征：小脑皮质变性、重症肌无力高钙血症：骨转移、分泌甲状旁腺激素相关蛋白，多见鳞癌类癌综合征：皮肤潮红、水肿、腹泻、心动过速、喘息其他：黑色棘皮症[实验室及其他检查]1、影像学检查1中央型肺癌（1）肺门类圆形阴影，边缘毛糙，分叶（2）单侧性肺门肿块（3）肺不张或阻塞性肺炎并存，形成“S”型的典型的征象（4）间接征象；肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿常用胸片、胸CT。磁共振少用.阻塞性肺不张阻塞性肺炎局限性肺气肿[实验室及其他检查]2周围型肺癌早期：局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡中晚期：肿块增大，密度增高，呈圆形或类圆形，边缘清楚呈分叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等的毛刺胸膜凹陷征毛刺征分叶状肺上沟瘤癌性空洞:厚壁空洞，内壁凹凸不平[实验室及其他检查]3细支气管肺泡癌结节型：与周围型肺癌相似弥漫型：两肺大小不等的结节状病灶，边缘清楚，密度较高肺泡癌（弥漫型）肺泡癌（结节型）肺癌胸膜转移（胸腔积液-腺癌）肺癌心包转移（心包积液）[实验室及其他检查]2、痰脱落细胞检查简单有效的早期诊断方法非小细胞肺癌的阳性率可达70-80%深部咳出的新鲜痰连续送检3-4次为宜3、纤支镜检查中央型最适合活检刷检灌洗[实验室及其他检查]4、其他针吸细胞学检查胸水癌细胞检查：结核性与癌性胸腔积液的鉴别纵膈镜、胸腔镜等浅表淋巴结针吸经皮针吸(CT/B超）经支气管镜针吸[实验室及其他检查]肿瘤标志物CEA:癌胚抗原（腺）NSE：神经元特异性烯醇化酶（小细胞）Cyfra21-1：细胞角蛋白19的可溶性片段（鳞）肺癌的治疗效果取决于其早期诊断，一般依靠详细的病史询问、体检和有关辅助检查，进行综合判断，约80～90％可确诊肺癌早期诊断包括两方面重要因素1、是患者有肺癌的防治知识，能及时检查2、是医务人员对肺癌的早期征象提高警惕，避免漏、误诊[诊断要点][诊断要点]特别40岁，长期重度吸烟（400年支），有下列情况者，应高度怀疑肺癌的存在，进行有关排癌检查：1、刺激性咳嗽持续2-3周，无明显诱因的，治疗无效者2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者3、持续或反复痰中带血＞2周无其他原因可解释者4、反复发作的同一部位肺炎，特别是肺段性肺炎[诊断要点]5、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，且抗感染治疗效果不显著者6、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）7、胸腔积液：持续痛疼，量大，血性8、X线片上有局限性肺气肿或段、叶性肺不张；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者9、尚有一些肺外表现，值得怀疑，需进行必要的辅助检查[鉴别诊断]1.肺TB:TB球与肺癌周围型，肺门淋巴结结核与中央型鉴别,粟粒性肺结核与细支气管炎肺泡癌鉴别。2.肺脓肿：与癌性空洞鉴别。3.肺炎：主要与阻塞性肺炎相鉴别。4.结核性胸膜炎：与癌性胸水鉴别主要依靠胸水的组织病理学检查。[治疗要点]1、非小细胞肺癌（鳞癌、腺癌、大细胞癌）局限性病变⑴手术：Ⅰ、Ⅱ期⑵根治性放疗：III期、拒绝手术的Ⅰ、Ⅱ期⑶根治性综合治疗：对伴有Horner综合征的肺上沟瘤可采用放疗和手术联合治疗：IIIa期,N2期手术+术后放化疗；新辅助化疗+手术；新辅助放化疗+手术[治疗要点]播散性病变⑴化疗：ZPS评分≤2分，且主要器官能耐受。铂+三代化疗药。⑵放疗：阻塞性肺炎；上呼吸道或上腔静脉阻塞综合症；颅脑、脊髓压迫、臂丛受累。2-4W/1疗程30-40Gy[治疗要点]⑶靶向治疗：表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI)吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼；抗血管内皮生长因子单克隆抗体（rhuMAb-VEGF)：贝伐单抗；微管相关类蛋白4/间变淋巴瘤激酶（EML4-ALK)融合基因抑制剂：克唑替尼。⑷转移灶的治疗：放疗、激光、药物。[治疗要点]2、小细胞肺癌⑴化疗为主：EP方案⑵放疗：颅脑转移⑶综合治疗：局限期：EP方案、同步放疗广泛期：不提倡初始胸部放疗。不推荐手术治疗。[治疗要点]3、生物反应调节剂（BRM)干扰素，转移因子、集落刺激因子、左旋咪唑4、中医药治疗[预后]取决于早发现、早诊断、早治疗。一般认为鳞癌预后较好，腺癌次之，小细胞未分化癌最差。病例分析：男性，75岁。因咳嗽咳痰5月，痰中带血伴胸痛2月余，于2002年7月6日入院。患者于5个月前不明原因出现刺激性咳嗽，咯少量白色泡沫痰，但不发热，未予重视。2月前受凉后咳嗽加剧，痰微黄，带血丝，伴畏寒发热，体温未测，并出现左胸部持续性疼痛。去院就诊，胸部X线及CT检查发现左肺门块影，收住院。住院期间，常痰中带血，经抗菌止血（药名不详）治疗，症状未见明显好转；1月后复查胸片及CT，发现左肺门块影增大，拟诊肺癌。发病来逐渐消瘦，无午后潮热、盗汗，无慢性咳嗽，无胸痛、心悸，无声音嘶哑。吸烟50年，每天半包余。体检：T37.2℃，消瘦，中度贫血貌，无紫绀，两锁骨上及颈部淋巴结未及。气管无移位，颈静脉无怒张。左上胸呼吸动度及语颤减弱，叩诊较浊，呼吸音减低，无啰音及管状呼吸音。心(-)；肝脾未及；无杵状指。神经系统(-)。血象正常，PPD试验阴性。X线胸片：两肺纹理增粗增多，左肺门旁可见一约2.8×4.5cm的分叶状圆形密度增高阴影，边缘有毛刺；纤支镜见左主支气管（隆突下1.5cm处）有一0.3-0.4cm的息肉状赘生物，表面出血。活组织病理为低分化鳞癌初步诊断：原发性支气管肺癌肺癌化疗（1）适应证。①KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜进行化疗。②