22夏绍轩ev71手足口病重症的临床症状与分期治疗

肠病毒71型手足口病重症的临床症状与分期治疗林口长庚儿童医院儿童重症加护科夏绍轩I.以病程分期为依据的治疗纲要由来II.临床分期及其临床表现與治疗的考虑及成效III.结论1998台湾肠病毒流行之统计估计约一百万至两百万人口被感染？！查有实据者129106人为EV71感染405人为重症78人死亡80%死于肺水肿与肺出血本院病童发生肺水肿与肺出血者全数死亡为何需要以病程分期为依据的治疗纲要?(1)1990年四月初一个一岁两个月大的小女孩被带到门诊，主诉是feverwithoralulcersandvesiclesonhands,feetandknees.母亲对于小朋友的高烧不退、躁动不安、食欲减退、入睡困难、无力站立非常担心。为何需要以病程分期为依据的治疗纲要?(2)医生说：这是典型手足口病症状，只要吃一些退烧药，多休息、多喝水就好了。第二天，小女孩被带回急诊，先是发生手足抖动（肌抽跃）、梦中惊醒等症状，被留置观察时发生意识不清、发绀等症状，当时，急诊医师为她插上气管内管，大量粉红色泡沫状液体从气管内冒出。为何需要以病程分期为依据的治疗纲要?(3)小女孩被送到PICU.以呼吸机与高吐气末阳压辅助呼吸，使用静脉输液与严密监测后，血液气体分析显示呼吸状况较稳定，另有高血糖与高血压、心搏速率较快等现象。一小时后发生血压骤然下降，心搏停止，CPR约十五分钟后恢复，但瞳孔放大、昏迷指数降为3分，一星期后意识未恢复，EEG脑波无活动，家属同意撤除维生系统宣布死亡。为何需要以病程分期为依据的治疗纲要?(4)在多次研讨会里，有许多争论：紧急输液的角色？血管升压素，如Dopamine,epinephrine是否该用？肺水肿、出血的机转为何？如何治疗？静脉注射丙种免疫球蛋白的适应症？最后，大家获得共识，搁置争论，以临床分期为基础，制订治疗纲要。I.以病程分期为依据的治疗纲要由来II.临床分期及其临床表现與治疗的考虑及成效III.结论肠病毒71型并发重症之分期特征第一期：手足口病-皮肤与黏膜水泡、溃疡。第二期：脑膜脑干脑脊髓炎—中枢神经症状-肌抽跃、肢体无力、痉挛、意识障碍、脑脊髓液中白细胞上升、类小儿痲痹综合症第三A期：自主神经失调—高血压/肺水肿出血：血压明显升高、氧分压/氧分率(PaO2/FiO2)300第三B期：循环衰竭─血压低于正常值、需要血管升压剂第四期：恢复期─停止血管升压剂/强心剂、神经后遗症第一期：手足口病持续约数天可能发高烧类手足口病类疱疹性咽峡炎大多数病人可自然痊愈，无后遗症手足水泡较典型手足口病小〈约针尖大小〉高危险群可能向后期发展重症病例之前趋症状及危险因子（一）重症病例前趋症状年龄小于三岁（高烧超过39度）*烧超过3天痉挛、（嗜睡、头痛）*呕吐高血糖(150mg/dl)肌跃式抽搐myoclonicjerk白血球过高(17,500/mm3)*2010年删除第一期的治疗一般症状治疗卫教教导家属观察可能恶化的症状：如呕吐、抽搐、意识状态改变、惊厥、肢体无力…高危险群可以考虑住院观察第二期：脑膜脑炎持续数天包括睡眠易惊醒startling、频繁肌跃式抽搐myoclonicjerk、肢体无力烦躁不安可能呕吐、嗜睡痉挛脑脊髓液可能有发炎迹象亦可能无到此仍可能自然痊愈，或许有后遗症第二期之治疗（一）考虑进入儿童加护病房，严密监测血压、心跳、血糖、昏迷指数、中心静脉压照会心脏、神经科，视需要进行心脏、经颅骨超声检查。静脉注射丙种免疫球蛋白：1gm/kg限水70-80%维持量，使用免疫球蛋白、输血、glycerol/mannitol等不扣I/O，维持输液：葡萄糖食盐水(D2.5HS)或为生理食盐水(NS，血糖升高时)第二期之治疗（二）插管之适应症：–GCS9–重积癫痫–颅内压升高需控制PaCO2者–任何循环、呼吸系统之不稳定–任何脑神经病灶症状第二期之治疗—监测或检查心电图血气分析胸片CPK,CK-MB,TroponinIAST,ALT血糖电解质病毒学检查血清学检查磁振造影腰椎穿刺：脑脊髓液检查考虑心脏超声检查第三A期：自主神经失调─高血压/肺水肿出血持续约数小时至一天左右，会迅速进展至三B期。血压上升为最早征兆、高烧、心率150-200/min以上、呼吸急促、出冷汗、四肢凉、微血管回填时间延长3秒高血糖(150-200mg/dl)肺水肿、肺泡出血、血氧含量降低神經症狀持續惡化，昏迷指數降低、四肢更無力根据年龄的严重高血压诊断条件年龄收缩压(毫米汞柱)舒张压(毫米汞柱)NB＜7天1068-20天110婴儿＜2岁11882儿童3-5岁118846-9岁1308610-12岁1349013-15岁1449216-18岁15096ModifiedfromHycanetal..TaskForceonBloodPressurecontrolinChildren.Pediatrics79:1,1987.第三A期之治疗(一)放置气管内管，以呼吸器辅助呼吸，若肺出血严重应给予较高之吐气末阳压PEEP=6-8cmH2O当PEEP8cmH2O或MAP15cmH2O仍无法遏止出血或血氧浓度仍低，则应使用高频振动呼吸器(HighFrequencyOscillationVentilator)放置动脉导管连续监测血压继续限水频繁监测神经系统变化第三A期之治疗(二)血压正常或偏高时，可给予下列药物以增加心输出，但应注意心搏更快或血压下降之可能性–Milrinone:Loadwith25mcg/kg,maintenance0.25-0.5mcg/kg/min–Dobutamine:2-20mcg/kg/min如果心脏超声检查显示心肌收缩力正常，且仍有高血压情形，可以在儿童心脏科或重症科医师会诊指导下使用beta-blocker.如果心脏超声检查显示心肌收缩力明显下降，会诊儿童心脏科或重症科医师后，可考虑各医院ECMO小组准备时间，通知其开始准备。第三B期：心脏衰竭─低血压持续约二至七天血糖正常化心搏速率渐降但血压可能更低肺水肿出血渐好转但仍需呼吸器，自呼能力差神经症状之变化：经常重度昏迷。各年龄层的正常血压范围年龄收缩压(毫米汞柱)舒张压(毫米汞柱)新生儿60-9020-60婴儿（6月）87-10553-66幼儿（6月~2岁）95-10553-662-7岁97-11257-717-15岁112-12866-80HazinskiMF:NursingCareoftheCriticallyIllChild,2nded.St.Louis,Mo:MosbyYearBook;1992第三B期之治疗(一)当血压不足时，若中心静脉压不高(8cmH2O)则可试以生理食盐水(5-10ml/Kg)增加血管内容积，若中心静脉压较高或紧急输液无反应，则给予下列血管升压素以维持正常收缩压：婴儿70mmHg，儿童(70+2岁数)mmHg–Dopamine:5-10mcg/kg/min–Epinephrine:0.05-0.4mcg/kg/min第三B期之治疗（二）当高频呼吸器参数降低至平均气道压力低于15cmH2O，可转回到传统呼吸器。此时期肺水肿出血危险性已减少。可维持中心静脉压≧5-8mmHg以避免脑血液灌流不足。加入葡萄糖于输液中，维持正常血糖。升压剂降低后，尽快开始肠道喂食。–Dopamine10mcg/kg/min–Epinephrine:off1yoEV71patientwithjugularcatheterinplaceNodifferenceindopamineandepinephrineinfrateNS150mlat0.75hr,300mlat22.5hr,150ml+RBC1Uat40.5hr体外维生系统ECLS/ECMO可以有效维持生命征象存活者的生活质量可能极差如成为植物人，并有其它并发症如截肢、脑实质出血或中风。病人选择是一大课题–明显严重的心脏衰竭如收缩分率＜30％，或shorteningfraction20–Inotropeequivalent25，IE=infusionrateofdopamine+dobutamine+100xepinephrine+10xmilrinone–明显严重的器官灌流不足如refractorylacticacidosis,oliguria第四期：恢复期持续？月？年心脏功能几乎完全恢复肺功能可能不好但足堪负担换气，然而病人自呼、吞咽功能不好有严重影响可能发生反复性肺炎。神经可能有严重后遗症第四期之治疗支持性疗法因吞咽功能受损，继续管灌饮食复建治疗逐步撤除呼吸器辅助呼吸，若无法自力呼吸，考虑气管切开，作长期照护打算。转介至呼吸照护中心长期的呼吸照护，拍痰与姿位引流异常重要，如果无效将会有反复性肺炎发生「以病程为依据治疗纲要」之成效Changetal.PediatrInfectDisJ23(4):327-31,2004「以病程为依据治疗纲要」之成效(危险因子)HSIAetal.PediatrInfectDisJ24结论要改善预后，必须–将高危病人收住院观察–早期辨识重症发展–预定心肺衰竭治疗方针–恢复期胸腔复健治疗与长期照护准备