90肿瘤化疗患者的护理

肿瘤化疗患者的护理肿瘤化学治疗概述抗癌药物的分类化疗药物的给药途径化疗不良反应及护理肿瘤化学治疗患者的护理化疗发展的历史始于二十世纪40-50年代：氮芥治疗淋巴瘤；氨甲喋呤治疗急性淋巴细胞性白血病，氟尿嘧啶（5-Fu）、环磷酰胺合成并在临床使用获得成功60-70年代：细胞动力学和药代动力学研究；证明了联合化疗优于单药，一些肿瘤的联合化疗方案更趋成熟80-90年代，进行耐药机制研究、生物反应调节剂提高化疗疗效的研究、免疫治疗与化疗合用的研究。骨髓、外周血干细胞移植技术近年研究的新热点：靶向治疗肿瘤化疗的形式目的：完全杀灭肿瘤细胞，使病人获得治愈。主要应用于经积极化疗有望治愈的那部分肿瘤病人，如绒毛膜上皮细胞癌、急性淋巴细胞性白血病、霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、睾丸癌等根治性化疗根治性化疗应选择：联合化疗足够的剂量强度足够的疗程综合治疗应积极预防及处理毒副作用，并给予积极的支持治疗恶性肿瘤在局部有效治疗（手术或放疗）后所给予的化疗目的：杀灭微小转移病灶辅助化疗原则：术后2-4周内开始按肿瘤病种病期高危因素决定治疗方案肿瘤化疗的形式新辅助化疗局限性肿瘤手术或放疗前所给予的化疗目的：1.使局部肿瘤退缩，缩小手术或放疗的范围，减少手术或放疗的损伤。2.清除或抑制可能存在的微小转移病灶.肿瘤化疗的形式姑息性化疗晚期癌症，已失去手术治疗的价值，化疗也仅为姑息性。目的：减轻患者的痛苦，提高生活质量，延长病人的寿命。联合化疗指两种或两种以上不同种类的抗癌药物的联合应用，旨在取得多种药物杀伤癌细胞的不同时相的协同作用，以达到提高疗效，降低毒性和减少耐药性的作用。考虑因素：药物作用机制细胞动力学抗癌谱毒性合用非抗癌药物给药方法化疗适应征对化疗敏感的全身性恶性肿瘤。如白血病、恶性淋巴瘤、绒毛膜上皮细胞癌等化疗为首选治疗。化疗是综合治疗的重要组成部分，包括手术前后或放疗前后需辅助化疗者。无手术和放疗指征的播散性晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移的病人。姑息性治疗，如用化疗缓解上腔静脉综合征。采用特殊给药途径做化疗者。化疗禁忌征诊断不明确，用化疗做诊断性治疗。明显衰竭或恶液质。骨髓储备功能低下，治疗前白细胞低于3.5×109/L、血小板低于80×109/L者。心血管、肝肾功能损害者。严重感染、高热、严重水电解质、酸碱平衡失调者。胃肠道梗阻者。肿瘤化学治疗概述抗癌药物的分类化疗药物的给药途径化疗不良反应及护理肿瘤化学治疗患者的护理化疗药物的刺激性毒性分类传统分类法作用机制分类法细胞动力学分类法抗癌药物的分类传统分类法烷化剂：HN2、CTX、IFO、CCNU、MeCCNUDTIC抗代谢类药物：MTX、5-FU、Ara-C、6MP、FT207抗肿瘤抗生素：ACTD、MMC、ADM、EPI、THP、Mx、BLM植物类药物：VLB、VCR、VDS、NVB、VP16、VM26、HCPT、CPT-11、紫杉醇（Paclitaxel）激素类：强的松、地塞米松、己烯雌酚、甲孕酮、甲地孕酮、丙酸睾丸酮、三苯氧胺、氨鲁米特、来曲唑、氟他胺铂类：DDP、CBP、L-OHP、其他：PCZ、L-ASP、作用机制分类法直接破坏DNA的药物影响核酸合成的药物插入DNA中干扰模板作用的药物影响蛋白质的合成的药物影响微管蛋白的药物拓扑异构酶抑制剂抑制DNA聚合酶Ara-c抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶5Fu、FT207、UFT、5’-DFUR、卡培他滨抗嘧啶药HU抑制核糖核苷酸还原酶抑制二氢叶酸还原酶MTX烷化剂、MMC、DDP、BCNU、CCNU与DNA交叉联结，破坏DNA喜树碱类、鬼臼毒素类抑制拓扑异构酶PCB引起DNA碎裂BLM引起DNA单链断裂ACTD、柔红霉素、ADM、EPI、Mx插入DNA，干扰转录长春碱类、秋水仙碱、紫杉类干扰微管蛋白，抑制有丝分裂三尖杉酯碱干扰核糖体功能，阻止蛋白质合成L-ASP分解门冬酰胺抗嘌呤药抗叶酸药核苷酸嘌呤合成嘧啶合成DNAmRNADNA细胞分裂蛋白质翻译氨基酸抗癌药作用机制G0期(细胞分化)细胞周期TIMEM期(细胞分裂)G2期(DNA合成后期)S期(染色体复制)G1期(DNA合成前期)细胞增殖动力学细胞周期：细胞从一次分裂结束到下一次分裂结束所需要的时间称为细胞周期时间（cellcycletime）。细胞周期可分为四个时相，G1：DNA合成前期S：DNA合成期G2：DNA合成后期M：有丝分裂期细胞动力学分类法细胞周期非特异性药物（CCNSA）各期，主要是G1期及M期，对肿瘤细胞杀伤作用在一定范围内与剂量呈正相关，因此大剂量间断给药优于小剂量连续给药细胞周期特异性药物（CCSA）作用于某一期，如S期或M期。只对细胞群中的一部分细胞有作用，持续给药维持有效的血药浓度可提高疗效。CCSA抗代谢类药物和植物类药物CCNSA烷化剂和抗癌抗生素化疗药物的刺激性毒性分类根据抗癌药物渗漏后对局部组织的作用结果分为发疱剂：指能导致局部组织坏死或腐烂的药物刺激剂：仅引起渗漏部位发生炎症或疼痛的药物非毒剂：指不易引起组织炎症或坏死的药物常用抗癌药物渗漏后的局部反应发疱剂：HN2ACTDDNRADMEPIMMCVLBVCRVDSNVB刺激剂：CTXIFO5-FUBLMVM-26VP-16taxoltaxotereCPT-11CBPDDP非毒性剂：Ara－CL-ASPMTX举例化疗药物：长春新碱(VCR),长春瑞滨（NVB）分类：抗肿瘤的植物类药物影响微管蛋白的药物细胞周期特异性药物发疱剂肿瘤化学治疗概述抗癌药物的分类化疗药物的给药途径化疗不良反应及护理肿瘤化学治疗患者的护理化疗药物的给药途径静脉化疗腔内化疗椎管内化疗动脉插管化疗口服化疗肿瘤化学治疗概述抗癌药物的分类化疗药物的给药途径化疗不良反应及护理肿瘤化学治疗患者的护理抗癌药物不良反应概况目前临床所应用的抗癌药物均缺乏特异性，在杀伤癌细胞的同时对机体正常组织器官也产生不同程度的损害。化疗成功与否主要取决于两个方面：化疗方案的制定；对不良反应的处理不良反应分类（按毒性发生的系统）类别表现血液毒性WBC减少，中性粒细胞减少，贫血，BPC减少消化道毒性恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘黏膜损害口炎、口腔粘膜溃疡、食管炎、出血性膀胱炎肺毒性间质性肺炎、肺纤维化心脏毒性心肌损害、EKG异常、心律失常、心功能异常肝毒性肝功能异常、肝细胞坏死肾毒性肾功能异常神经毒性末稍神经、中枢神经皮肤附件皮肤角化、色素沉着、皮疹、脱发过敏症状呼吸困难、血压下降其他性功能障碍、继发肿瘤、药物血管外渗漏影响不良反应发生的因素种类内容治疗性因素抗癌药物（种类、剂量、应用方式）化疗方案（药物组成、用药顺序）对毒性的防治措施是否同期放疗患者因素以往治疗情况(是否曾经放化疗、用药总量)与末次化疗的间隔时间全身状况是否合并其他疾病NVB外渗NVB外渗ADM外渗ADM外渗泰素帝（多西他赛）外渗VCR外渗换药三月余5-FU栓塞性静脉炎表现为从注射部位沿静脉走向出现发红、疼痛、色素沉着、血管变硬等静脉炎外渗致穿刺部位肿胀外渗后局部出现水疱部分破溃静脉外渗后局部坏死静脉外渗后局部坏死结痂药物外渗局部过敏静脉滴注或推注某些药物时（如NVBADM）沿静脉走向出现皮疹，病人有痒的感觉化疗药物血管外渗漏与渗漏发生有关因素药物血管问题注射部位穿刺其它因素临床表现渗漏部位皮肤红、肿、皮下硬结、疼痛，重者出现皮肤及皮下组织坏死，形成经久不愈的溃疡，甚至侵及肌腱皮肤毒性分度标准皮肤毒性分为0～Ⅳ度0度:皮肤无红斑Ⅰ度:皮肤有红斑Ⅱ度:皮肤有干性脱皮、水疱、瘙痒Ⅲ度:皮肤有湿性脱皮、溃疡Ⅳ度:皮肤有剥脱性皮炎、坏死WHO抗肿瘤药急性及亚急性毒性反应分度标准化疗药物外渗外周静脉化疗药物外渗的发生率国内报道为0.1%～6.0%戴勤等.《化疗过程中预防静脉渗漏的系统管理》中华护理杂志,2003化疗外渗处理应急流程出现化疗外渗停止注射,保留针头、接空针抽吸残留的药物局部封闭（DXM+利多卡因+NS）冰敷24小时；硫酸镁湿热敷做好教育与解释工作填写《化疗外渗处理报告表》（双联一份留存在病史中，一份交护理部）家属签字确认，护士长签字二人处理（其中一人必须为穿刺护士）护理对策（给药操作注意点）合理选择静脉，充分暴露静脉避免下肢、乳腺癌术后患肢给药选择7号以下针头，尽量选择软针抽吸过化疗药的针头不能用作静脉注射必须用NS引导，注入药物应慢密切观察，重视病人的主诉选择PICCPORTPICC预冲导管穿刺送管脉冲式冲管护理对策（如疑有外渗或已发生外渗）立即停止药物注射，保留注射针头回抽残留的药物，注入解毒剂渗漏部位多点局封抬高患肢根据所用药物，进行热敷或冷敷密切观察及随访出现组织坏死、溃疡时，应换药和预防感染填写化疗外渗报告病人的教育病人需知道目前或即将接受化学治疗的药物种类病人了解药物外渗的症状、后果病人接受化学药物治疗时，注射肢体需避免活动病人需知道目前或即将接受化学治疗的药物为发疱性药物任何静脉注射部位的异常状况，必须报告护士发生外渗时，病人需了解外渗处理原则消化道毒性恶心呕吐味觉改变口炎食管炎腹泻便秘恶心呕吐引起重度呕吐的药物:DDP、亚硝脲类、HN2、DTIC、ADM、VP16等。止吐药物5-HT3受体拮抗剂、胃复安、氯丙嗪、大麻酚、地塞米松等。护理对策严格按医嘱给药，止吐药一般在化疗前30分钟给予食用室温下保存的食物，调整饮食的时间和方式选用清淡食物，避免甜、油腻、过咸和辛辣的食物保持环境安静，接触新鲜空气，采取舒适的体位休息分散注意力，如听音乐、看电视、做游戏、与他人聊天注意观察呕吐次数、呕吐物的量及特性，做好口腔护理呕吐频繁时避免大量饮水，必要时禁食4-8小时，静脉补液呕吐时患者侧卧，预防误吸，及时去除呕吐物腹泻易引起腹泻的药物：CPT-115-FUMTXVP-16药物在30-90分钟滴完按医嘱给予止泻药（易蒙停服至最后一次水样便出现12小时后）观察患者大便、腹痛情况（腹泻平均在用药后八天出现）鼓励饮水，补充电解质CPT-11用药护理白细胞减少:以中性粒细胞减少为主，感染是危及生命的并发症ANC1000严重感染的危险性↑500更危险血小板减少:出血血小板〈2万/mm3出血危险很大〈1万/mm3危及生命MMC、CBP、双氟胞苷红细胞减少:贫血DDP骨髓抑制护理对策给予高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食按时查血常规，了解血象下降的情况，遵医嘱给予升血药物，必要时输注全血或成分血WBC小于4×109/L或BPC小于50×109/L时停止化疗WBC小于1×109/L时容易发生感染，须采取保护性隔离措施严重BPC减少，要密切观察病情，预防脑、肺等出血。延长注射后局部按压的时间，静脉注射时止血带不易过紧，时间不易过长泌尿系统毒性肾损害DDP的肾毒性最为突出大剂量DDP对肾小管损伤更明显，严重者可导致急性肾功能衰竭。监测肾功能、充分水化以及采用联合化疗减少单药剂量为预防措施。在DDP化疗时不宜使用氨基糖甙类抗生素。大剂量MTX使用后血浓度监测及CF解救、水化和碱化尿液等措施可预防肾毒性发生。IFO也可引起肾损害。出血性膀胱炎IFO、大剂量CTX的代谢产物丙烯醛可引起出血性膀胱炎。预防性给予巯乙磺酸钠（美司钠）可防止化学性膀胱炎的发生。护理对策在化疗前和化疗过程中多饮水，使尿量维持在每天2000ml～3000ml以上使用顺铂前充分水化，每天输生理盐水3000ml，并补充钾、镁，通过利尿，利于其排出大剂量的甲氨蝶呤应用时，需水化，定期检查血药浓度及用四氢叶酸解救。常规剂量时应用5%碳酸氢钠静脉滴注碱化尿液使维持PH值在7-8尿路保护剂美司钠（巯乙磺酸钠），可预防出血性膀胱炎，一般在应用IFO后的0小时、4小时、8小时静脉推注此药对于尿酸性肾病的防治，宜水化，并碱化尿，同时注意控制饮食中嘌呤含量高的食物，如肉类、动物内脏、花生、瓜子，多食用新鲜蔬菜水果等肝毒性临床表现：乏力、恶心、厌食，有时可有全身黄疸严重者可