近年来典型事故案例通报(2012.11.12)

11月份安全例会城西干道项目经理部2012年11月23日近年安全质量典型事故案例二〇一二年十一月2009年8月19日16时40分，中交第三航务工程局上海嘉定制梁场，在使用10吨门式起重机拆卸、吊运铁路T型梁钢模板时,突遇强对流天气，2名操作司机未能进行正确处置，致使门式起重机被大风吹动、倾覆，砸在地面待安装的80吨门式起重机驾一、“8.19”门式起重机倾覆事故驶室上，造成在其中避雨的80吨起重机安装人员４人死亡，３人受伤。构成较大特种设备责任事故。事故直接原因是起重机在作业过程中，突遇强对流天气，起重机作业人员未经培训无证操作，夹轨钳未能夹紧轨道，导致起重机在风力作用下沿轨道加速运行50米后，脱轨倾覆。事故间接原因是制梁场安全管理混乱，没有对起重机安装及使用过程进行有效安全监督；劳务公司、施工方指派无证人员操作、安装起重机等。事故中负有主要责任的现场劳务负责人和2名龙门吊操作工，因涉嫌重大责任事故罪，被移送司法部门处理。中交第三航务工程有限公司对12名相关责任人，分别做出了行政记过、警告、撤职和罚款等处理。二、“8.13”铁路道砟车溜逸事故与DK17+500处线路作业人员和DK26+420处电气化作业人员碰撞，造成11人死亡、3人受伤。构成重大责任伤亡事故。事故直接原因是工程车辆停放未按规定采取防溜逸措施和长轨施工未设置安全防护。2010年8月13日10时30分，由中铁六局呼和浩特铁路建设有限公司施工的新建铁路包头至满都拉铁路工程，停放在朝鲁图站2道（2.8‰坡道）的10辆道砟专用车发生溜逸，约11时10分，溜逸至新建百灵庙站DK26+420处发生脱轨并倾覆，道砟车溜逸过程中分别股份公司按照安全质量事故责任追究办法，对中铁六局集团公司董事长，党委书记分别给予降职处分；总经理因新任职务不满三个月，在事故中负间接责任，从轻给予行政记过处分；对分管施工生产、安全、质量和物资管理工作的副总经理给予行政降职处分；负责施工生产、主管内蒙古在建项目，具体分工负责包满铁路项目的集团公司副总经理，对“8.13”事故发生负有直接领导责任，股份公司接受其引咎辞职的处分请求。中铁六局对呼和浩特铁路建设有限公司董事长、党委书记，总经理，副总经理3人分别给予行政撤职处分；对车辆引导员高玉林给予行政开除处分，移交司法机关处理。铁道部停止中铁六局4个月参加铁路大中型建设项目施工投标资格；给予中铁六局包满项目经理、行使副经理、安全副经理、安质部长、调车领车员，内蒙古沁原工程建设监理有限责任公司包满项目总监、监理工程师清除出铁路建设市场处罚，永远不得从事铁路建设工作。内蒙古安监局对中铁六局呼和浩特铁路建设有限公司，给予100万元的行政罚款。2012年5月19日上午8时30分，中铁三局五公司承建的湖南省炎汝高速公路十三合同段八面山隧道左洞内，施工单位运输炸药、雷管和施工人员的农用车在ZK55+621处(距掌子面约50米)发生爆炸。隧道内共有24人，其中20人死亡，4人生还（1人重伤、1人轻伤）。事故发生后，国务院秘书长马凯、国资委主任王勇、副主任黄淑和等领导做出了重要批示，三、“5.19”火工品爆炸事故国务院安委会下发了进一步加强建筑施工和道路交通安全工作的通知，对“5.19”事故的查处实行挂牌督办。经初步分析，事故直接原因是施工单位违规混装雷管、炸药和人员，驾驶员操作不当，车辆刮蹭电力设施触电，导致炸药爆炸。事故间接原因有施工单位违法将爆破作业分包给不具备爆破资质的个体承包人；项目部施工现场管理混乱，未对分包队伍实行全过程管控，属于严令禁止的“大包”和典型的“以包代管、包而不管”行为；作业队伍在施工中严重违反相关作业规程，雷管、炸药和员工混装，属于典型的“违章作业”行为。事故单位放任违规违章状态长期存在，导致了事故发生。四、“5.21”桥墩爆模事故2012年5月21日0时50分，中铁隧道股份有限公司承建京福铁路客专闽赣段六标北平大桥6#墩，在砼浇筑至16米高度时(浇筑砼40m³)，发生爆模事故，造成3人死亡，1人重伤。6#墩使用的模板为购置相邻单位的旧模板（其进场前已在其他桥梁工地施工了6个墩身），进入本桥梁工地是第一次组装使用。事故直接原因是模板组装作业未按设计使用说明进行。现场提前拆除6号墩身已浇筑完成达到支撑强度的第一节段12米范围的下部模板，转序检查在未满足设计要求情况下即验收。由于上部节段浇筑混凝土数量快速增长，下部模板水平方向受压、胀模、最下方模板圆弧端部开裂、混凝土瞬时大量涌出，导致模板移位、失稳。管理方面原因有：1、施工单位在销售方未提供设计图纸的情况下购买多次周转使用的旧模，对安全质量隐患未作评估，检查验收程序不合规，无依据。2、高墩身施工无专项方案；模板组装就位后，技术验收无设计依据，模板连接、加固、支撑体系施做、高空作业防护复查不认真；墩身作业平台与加固桁梁未分离；转序验收不严格，现场技术、安全管理存在漏洞。3、混凝土浇筑过程检查观测不认真，针对旧模板使用的安全预防措施不到位。中铁隧道股份公司（隧道局）总工程师、副总工程师兼工程部长、股份公司党委书记、总经理、副总经理，集团公司（公司）的董事长、总经理、党委书记、分管项目副总经理、分管安质副总经理，分别受到行政处分和经济处罚。五、“10.10”重大火灾事故2012年10月10日5时30分，在陕西省周至县境内由中铁十八局施工的引汉济渭水利工程6标项目部民工宿舍发生火灾事故，造成13人死亡，24人受伤，事故仍在调查处理中。经初步分析，火灾系违规使用烧水器所致。起火建筑为一幢3层彩钢板房，建筑面积1400平方米，有173张床位，二、三楼只有一条通道。无论是从每层的建筑面积、材料防火性能、安全疏散通道设置，还是灭火器材配置、临时消防设施设置等方面，都严重违反了国家《建设工程施工现场消防安全技术规范》的规定要求。施工单位安全管理混乱。现场未成立任何安全管理组织，防火安全制度形同虚设。无任何防火安全措施，未设置消防设施，发生火灾后，无法有效组织扑救。施工单位安全宣传培训不落实，未开展消防应急演练，施工人员防火安全意识差，现场用电线路私接乱拉，宿舍内使用电炉等大功率电器和灯具，不熟悉基本的防火安全常识，未掌握基本的自救逃生方法，致使许多人员无法逃生而遇；西安市建委已下发通报，暂停中铁十八局集团有限公司在西安市的投标资格。六、中铁九局宇松铁路重大质量事故2009年9月，中铁九局三公司与“合格供方”江西昌夏建设工程集团公司签订了宇松铁路工程分包合同，分包胜利村隧道、头道松花江特大桥等工程。在施工过程中，九局三公司项目部尽管多次发现昌夏公司存在施工质量问题和拖欠劳务人员工资，导致劳务人员上访讨薪等问题，多次要求其整改，也采取了有关措施，但未真正落实，问题没有得到根本解决。2011年3月，项目部发现对昌夏公司计价出现超支，还发现其已将工程分别转包给当地赵国军等包工队伍，但项目部对当地包工队伍情况一无所知。为后来媒体报道的“骗子承包，厨子施工”留下了隐患。鉴于昌夏公司拖欠民工工资、擅自转包、管理混乱、工程质量问题突出等违反合同约定事项接连发生，3月19日，项目部与其签订了退场协议，终止其施工。在清理其施工队伍期间，当地包工头以昌夏公司劳务分包单价低等原因拒绝退场，分别向沈阳市中级人民法院提起诉讼，同时向北京《法制晚报》记者提供了质量缺陷信息，反映项目部在桥梁扩大基础、承台等基础施工中，违反设计标准偷填片石等，称有关工程施工质量对铁路建设质量安全构成威胁。宇松铁路因讨薪、合同纠纷及现场质量问题被《法制晚报》报道后，在社会上造成恶劣影响。10月23日，铁道部在现场召开宇松铁路建设、施工、设计、监理等单位专题会，宇松铁路头道一号特大桥27号承台取芯试件决定对头道松花江1、2、3号特大桥所有扩大基础和挖井基础进行现场取芯，同时随机抽取钻孔桩基础承台芯样（头道1桥3处，头道2桥13处、头道3桥14处，共计30处）。从现场芯样表观查看，基础混凝土片石夹层总数量比媒体曝光数量有所增加。被铁道部认定为重大质量事故。中铁九局对协作队伍资质审查不严，引进的队伍素质低下，管理失控，造成工程二次分包、违法转包，是导致质量问题转化为事故的主要原因。管理措施落实不到位、施工过程质量问题得不到及时改正；群体讨薪、经济纠纷、媒体介入等各类事件出现后的处置不力，是造成事故升级，影响扩大的直接原因。股份公司按照安全质量事故责任追究办法的相关规定，对中铁九局董事长、党委书记分别给予行政记过处分；总经理给予行政记大过处分；副总经理赵铁军给予行政撤职处分。铁道部对中铁九局进行通报，取消其1年铁路建设投标资格。中铁九局负责质量事故涉及16个桥墩的拆除返工，并承担直接经济损失的90%，沈铁监理公司承担直接经济损失的10%。将中铁九局三公司总经理兼宇松项目部原项目经理王兆威清出铁路建设市场。这一起起惨痛的安全质量事故的教训告诫我们，安全是企业和员工的生命，质量是企业发展的基石。我们必须真正吸取事故血的教训，坚持“预防为主”的方针，牢固树立“零事故”的理念，坚持安全质量“一岗双责、岗岗有责”，认真执行各级安全质量管理制度，严格落实设计和施工方案，加强施工过程中的监督检查与整改，倾心尽力的做好安全质量工作，为企业的安全发展、科学发展做出积极贡献。