呼吸内科新版护理常规

呼吸内科护理常规第1页共36页目录序号第一章一般护理常规页码1第一节内科疾病一般护理常规32第二节呼吸系统疾病一般护理常规3－43第三节入院护理常规4－54第四节出院护理常规5－75第五节分级护理7－9第二章症状护理常规6第一节高热护理常规9－107第二节昏迷护理常规10－118第三节瘫痪护理常规11－129第四节休克护理常规1210第五节抽搐护理常规1311第六节咯血护理常规13－1412第七节呼吸困难护理常规14－15第三章疾病护理常规13第一节急性上呼吸道感染护理常规15－1614第二节肺炎护理常规16－1715第三节支气管哮喘护理常规17－1816第四节自发性气胸护理常规18－1917第五节支气管扩张护理常规19－2018第六节慢性阻塞性肺病护理常规20－2119第七节慢性肺源性心脏病护理常规21－2220第八节呼吸衰竭护理常规22－2321第九节原发性支气管肺癌护理常规23－2422第十节结核性胸膜炎护理常规24－2523第十一节肺结核护理常规25－2624第十二节肺脓肿护理常规26－27呼吸内科护理常规第2页共36页25第十三节急性气管、支气管炎护理常规2726第十四节胸腔积液护理常规27－28第四章诊疗技术操作护理常规27第一节无创通气呼吸机护理常规28－2928第二节气管插管护理常规29－3029第三节气管插管拔管后的护理常规3030第四节气管切开护理常规30－3131第五节机械通气病人护理常规31－3232第六节预防肺部并发症护理常规3233第七节微创型（中心静脉导管）胸腔闭式引流护理常规33－3434第八节睡眠呼吸暂停综合症护理常规34－3535第九节纤维支气管镜检查护理常规3536第十节吸入疗法护理常规36呼吸内科护理常规第3页共36页第一章一般护理常规第一节内科疾病一般护理常规1、开展责任制整体护理，应用护理程序进行疾病护理。做好病人的心里疏导、健康教育和康复护理。2、按医嘱进行分级护理，对病人进行护理评估，提出护理问题，采取相应护理措施，及时给予评价，做好护理记录。3、病室保持清洁、整齐、安静、舒适并做好病人的安全护理。病室每日通风或空气消毒二次。保证病员充分的睡眠与休息。按时做好晨晚间护理，满足生活需要，保持病人的个人卫生，预防压疮、口腔感染等护理并发症。4、按医嘱给予饮食护理，并进行饮食指导。5、做好内科常见症状的护理和各专科疾病的护理及特殊治疗、特殊检查的护理。6、密切观察病人的生命体征及临床表现，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。做好留置管道的护理，保持管道的通畅。注意观察分泌物、排泄物、引流物的性质、气味、颜色及量的变化，并准确记录。7、按时准确执行医嘱，并观察药物治疗效果及副作用。8、保持急救药品、物品的完好，处于备用状态。9、定期消毒灭菌，严格执行消毒制度，预防院内感染的发生。如有可疑传染病人，做到早发现、早隔离、早报告，按传染病要求进行护理。10、严格执行交接班制度，做好书面、口头、床边交班。第二节呼吸系统疾病一般护理常规1、密切观察病情变化，注意体温、脉搏、呼吸、血压、神智等生命体征的变化；注意感染性疾病所致的全身毒性反映，如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体重减轻、衰竭等；注意本系统疾病的局部表现如咳嗽、咳痰、咯血、气喘、胸痛等。2、休息与活动：恢复期可下床适当活动，危重病人应绝对卧床休息。3、饮食：给予合适的饮食，高热和危重病人给予流质或半流质饮食。4、环境：病室空气要流通，每日通风两次，每次15～30分钟，定期监测空气污呼吸内科护理常规第4页共36页染情况，必要时采取适当的消毒方法。5、做好各项检查前的准备工作。6、呼吸困难者给予氧气吸入；护士掌握给氧的方法（如持续或间断给氧、给氧的流量、给氧器材的选择），根据医嘱正确给氧。7、结合临床，了解肺功能检查和血气分析的意义，发现异常及时通知医师。8、呼吸衰竭患者如出现兴奋、烦躁、谵妄时应慎用镇静剂、禁用吗啡、地西泮等巴比妥类药物，以防抑制呼吸中枢。9、留取痰液、浓液、血标本时按常规操作，标本容器需要清洁干燥。10、做好健康教育，积极宣传预防呼吸系统疾病的措施，指导病人进行体育锻炼，阐明吸烟对人体的危害，劝告患者注意保暖预防感冒。11、指导正确排痰方式及呼吸运动训练。12、备好一切抢救物品和药物。第三节入院护理常规由于患者职业、家庭、文化等不同，对疾病的认识、医院环境适应各有差异，护士应帮患者转变心态，尽快适应新环境。1、病区接到住院通知或见到病人后，根据患者的性别、需求等，为新患者安排合适的床位，准备床铺。并注意：危重患者应安置在抢救室；危重患者或急诊手术患者，需备好抢救用物和药品，并立即通知医生。2、患者入病区后，热情接待，带至床边，并安置病人于舒适体位。做好入院的各种登记，填写有关表格。注意：若为危重患者，先进行抢救。3、为患者测量生命体征及体重等，并描绘在体温单上。及时通知床位医师检查患者，必要时协助体格检查。4、完成病人清洁护理：剪指甲、剃胡须、清洁皮肤、更换病员服。待医生开出医嘱后，呼吸内科护理常规第5页共36页按医嘱进行等级护理，对病人进行护理评估，提出护理问题，采取相应护理措施，及时给予评价，做好护理记录。5、按医嘱给予饮食护理，并进行饮食指导。6、做好内科常见症状的护理和各专科疾病的护理以及特殊治疗、特殊检查的护理。7、认真做好入院宣教，介绍床位医生、床位护士、病区环境、规章制度、安全劝告，并签字。根据评估的情况，为患者作针对性的健康指导。附：入院护理流程备好床单位，根据病情备好急救物品和药品↓主动迎接病人，确认病人身份↓进行登记，通知床位护士↓床位护士领病人至床边，妥善安置病人于病床、取舒适体位，通知床位医生（危重患者应立即通知医生进行抢救）↓床位护士测量生命体征，入院宣教（包括科主任、护士长、床位医生、床位护士、病区环境、陪探制度、安全劝告）↓处理医嘱，安排检查、治疗、饮食、护理↓入院护理评估，按教育表内容进行教育，书写护理病历↓运用护理程序的理论与方法，实施系统、计划、安全的护理第四节出院护理常规呼吸内科护理常规第6页共36页患者在经过治疗与护理后，基本恢复健康。医师根据患者病情，决定出院日期，并预先通知主班护士、患者和家属，做好准备。1、根据医嘱确定出院时间，取回出院带药，电脑内输入出院医嘱传送至住院处，并做好登记。2、办公室护士通知床位护士，护士根据患者病情及健康程度，对患者进行出院指导，包括出院注意事项、出院带药指导、饮食及功能锻炼、复诊时间等，并发放出院带药，诚恳听取病人住院期间的意见和建议，以便改进工作。3、通知并指导病人家属办理出院手续。4、协助患者整理用物，清点病区用品，护送患者至电梯口，必须时协助借用轮椅等。5、撤销各种卡片和在病区的各种记录，并在体温单相应栏内写上出院时间（为实际离开病房时间）6、通知辅医，做好床单位的终末处理。7、整理病例，书写出院记录。附：出院护理流程确认出院日期，主班做好患者出院准备↓通知床位护士，并处理各种治疗单↓床位护士做好出院指导（饮食、起居、活动、功能锻炼、用药指导、复诊时间）↓通知并指导病人家属办理出院手续↓凭住院发票至护士站取出院小结、门诊病历、出院带药↓病人出院后终止各种治疗和护理，做好出院登记，注销病人标识↓呼吸内科护理常规第7页共36页床位护士送病人至电梯口↓床单位做好终末消毒↓整理出院病历，完成出院记录↓15天内床位护士电话随访第五节分级护理一、分级护理原则（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者：2、重症监护患者。3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。（四）以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。呼吸内科护理常规第8页共36页二、分级护理要点护士实施的护理工作包括：1、密切观察患者的生命体征和病情变化；2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4、提供护理相关的健康指导。（一）对特级护理患者的护理包括以下要点：1、密切观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量记录出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。（二）对一级护理患者的护理包括以下要点：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（三）对二级护理患者的护理包括以下要点：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化;2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。(四)对三级护理患者的护理包括以下要点：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；呼吸内科护理常规第9页共36页2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。第二章症状护理常规第一节高热护理发热是人体对致病因子产生的一种全身反应，表现为体温升高。发热是一种症状而非独立的疾病，对发热患者除症状护理外，重要的是协助医师积极寻找病因，进行治疗。【护理评估】1、体温、脉搏、呼吸。2、观察发热规律、特点及伴随症状，有无大大量出汗、虚脱、抽搐、血压下降、神志改变等症状。【护理措施】1、休息与环境：高热期间卧床休息。保持室内空气新鲜，定时开窗通风，但注意勿使病人着凉。2、降温措施：（1）低于39℃可通过提供合适的环境如加强通风、调整盖被来使患者感觉舒适。（2）39℃以上，给予物理降温或遵医嘱使用药物降温，采取任何降温措施后半小时观察疗效。3、饮食：发热期间给予高热量易消化饮食，保证足够热量。鼓励病人多进食、多吃水果、多饮水；保持大便通畅，保证每日液体入量达3000ml以上。4、口腔与皮肤护理：饮食前后漱口。高热患者在退热过程中往往大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣被，保持全身皮肤的清洁，但要防止着凉。5、安全护理：高热患者有时会躁动不安、谵妄，应注意防止坠床、舌咬伤。必要时使用护栏、约束带固定患者。呼吸内科护理常规第10页共36页6、心理护理：注意病人的心里变化，及时疏导，保持病人心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。【健康指导】针对患者的护理问题给予相应的健康教育。第二节昏迷护理昏迷是因脑功能严重障碍引起，以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的一系列临床表现，是大脑皮质和网状结构发生高度抑制的一种状态，其病情特点是重而复杂，变化快，随时都有危及生命的可能，因此必须予以严密观察和护理。【护理评估】监测血压、脉搏、呼吸、瞳孔大小、对光反应、意识状态及程度。【护理措施】1、保持呼吸道通畅：平卧时置头部转向一侧或取侧卧位，松开衣领，以保持呼吸通畅，及时吸出口、鼻、喉中的分泌物，分泌物粘稠时给予超声雾化吸入，气管切开者遵循气管切开护理常规。2、饮食：按医嘱给予合适的饮食，以高热量，高维生素饮食为主，补充足够的水分。鼻饲者，应注意鼻饲饮食的温度、浓度、剂量等；滴注能全力等营养素时，应经常巡视患者，调整合适的速度、温度。并观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状、及时查明原因