支气管哮喘ppt课件

支气管哮喘延边大学医院内科教研室（BronchialAsthma）讲授目的和要求掌握支气管哮喘定义临床表现分型诊断;掌握支气管哮喘各种治疗药物的作用机制;熟悉支气管哮喘发作期治疗;熟悉支气管哮喘病因病情分度;了解支气管哮喘的发病机制。一、定义:由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）参与的气道慢性炎症性疾病。本质:气道高反应性,出现可逆性气流受限概述概述特点：发作性带哮鸣音呼气性呼吸困难持续时间短数分钟—数天可逆性可自行或经治疗缓解易复发病程延长—气道重构不可逆狭窄并发慢阻肺合理的治疗非常重要---全球哮喘防治倡议（GINA)全世界1.6亿患者；各国患病率1-13%不等，我国1-4%；儿童患病率＞轻壮年,老年人哮喘增加趋势；发达国家＞发展中国家，城市＞农村；40%患者有家族史。流行病学病因和发病机制一、病因:(一)遗传患者亲属—患病率高；亲缘关系越近—患病率越高；患者病情越重—亲属患病率越高。相关基因尚未完全明确。（二）环境：激发因素:吸入物：尘满、花粉、真菌、动物毛屑；感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫；食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶；药物：心得安、阿司匹林；其它：气候变化、运动。病因和发病机制二.发病机制(一)免疫-炎症机制：1.变态反应变应原—机体—B淋巴细胞合成特异性IgE，吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面IgE受体。变应原再次进体内，结合在细胞表面的IgE交联，该细胞合成释放多种活性介质。结果：支气管收缩，分泌增加，血管通透性增加，炎症细胞浸润。病因和发病机制速发性哮喘反应(IAR):几乎接触变应原同时发生15-30分钟高峰2小时后逐渐恢复正常迟发性哮喘反应(LAR):接触抗原数小时-10小时后发作(约6小时)持续时间长可达数天症状重肺功能损害严重持久病因和发病机制病因和发病机制2.活化的Th2细胞分泌的细胞因子激活大量炎症c（肥大巨嗜嗜酸性嗜中性淋巴）在气道浸润聚集分泌炎性递质:50多种炎症介质和25多种细胞因子（白三烯前列腺素血栓素血小板活化因子ECF-A、NCF-A、组织胺等）结果：微小血管渗漏支气管黏膜水肿腺体分泌增加---通气障碍气道高反应性病因和发病机制3.细胞因子环境刺激---气道上皮细胞分泌内皮素-1、基质金属蛋白质（MMP）活化各种生长因子（转移生长因子-B）成纤维细胞平滑肌细胞增殖---气道重构4.血管内皮气道上皮细胞产生黏附因子白细胞与血管内皮细胞的黏附白细胞由血管内转移至炎症部位---加重气道炎症哮喘炎症反应---由多种炎症细胞炎症介子细胞因子参与的相互作用结果病因和发病机制(二)神经机制哮喘发病重要环节支气管—受自主神经支配B肾上腺素能N功能低胆碱能N亢进a-肾上腺能N反应性增加NANC—舒张支气管神经介子（VIPNO）收缩支气管神经介子（P物质神经激肽）平衡失调—支气管平滑肌收缩病因和发病机制1.刺激交感神经或给予肾上腺类兴奋肥大细胞肾上腺能受体腺苷环化酶活性ATP---CAMP阻止生物活性物质的释放—支气管扩张2.刺激迷走神经或给予乙酰胆硷兴奋肥大细胞胆碱能受体增加鸟苷环化酶的活性GTP---cGMP加速生物活性物质的释放—哮喘发作CAMP/cGMP比值下降—支气管收缩cAMP/cGMP比值上升—支气管扩张病因和发病机制(三)气道高反应性(airwayhyperresponsiveAHR)气道对各种刺激出现过强或过早收缩反应气道受到变应原或其它刺激后多种炎症细胞炎症介子细胞因子参与气道上皮损伤上皮内神经末梢裸露---气道高反应性病因和发病机制注意:常有家族倾向受遗传影响哮喘共同特征出现AHR并非都是支气管哮喘吸烟上感慢阻肺—可出现AHR早期:可逆性，无明显病理改变疾病发展:肺气肿，细支气管内粘液栓镜下:气道上皮下各种炎性细胞浸润,气道黏膜水肿，血管通透性增加,支气管平滑肌痉挛,杯状细胞增殖反复发作:肌层肥厚，气道上皮下纤维化,气道重构病理一、症状：发作性带哮鸣音呼气性呼吸困难，或发作性胸闷、咳嗽；可在数分钟内发作，持续时间短，数分钟至数小时数天；用支气管舒张药或自行缓解，易反复；夜间凌晨发作加重—哮喘特征之一。咳嗽变异性哮喘---慢性干性咳嗽为主。临床表现二、体检：广泛哮鸣音，呼气延长；胸部过度充气；严重哮喘--啸鸣音不明显寂静胸（silencechest)。临床表现三、分类(一)外源性哮喘：幼青少年多见，春秋多见，过敏原接触史；过敏先兆，发病快，间歇发作，发作前无痰。(二)内源性哮喘：非过敏原引起，主要是感染性哮喘，冬季多发；成年多见，逐渐出现，持续时间较长。(三)混合性哮喘症状不典型，无明显缓解季节。临床表现一、痰液检查:嗜酸性粒细胞黏液栓透明哮喘珠二、呼吸功能检查:1.通气功能检测：阻塞性通气功能障碍。实验室和其他检查实验室和其他检查FEV1下降FEV1/FVC%下降最大呼气中期流速下降MMER25%、50%肺活量时最大呼气流量下降MEF25%MEF50%呼气流速峰值（PEF）下降肺活量下降残气量增加缓解期可恢复到一定程度实验室和其他检查2.支气管激发试验（BPT):测定气道反应性常用激发剂---乙酰甲胆碱组胺吸入激发剂后---通气功能下降气道阻力增加激发剂量范围内---FEV1下降20%(阳性)剂量反应试验：FEV1下降20%药物累计量做定量判断实验室和其他检查3.支气管舒张试验（bronchialdilationtestBDT)测定气流受限可逆性常用吸入药---沙丁胺醇特布他林FEV1增加15%绝对值增加200毫升(阳性)4.PEF及变异率测定：气道通气功能哮喘通气功能---时间节律变化常夜间或凌晨发作或加重PEF变异率20%(阳性)实验室和其他检查三.血气分析发作时：缺氧—代酸轻中度：通气过度—呼碱重症：二氧化碳增高—呼酸四.放射线发作期:过度充气缓解期:无明显异常慢性发作感染：肺纹理增多炎性阴影并发症---肺不张气胸实验室和其他检查五.特异变应原检测：病因诊断避免致病因素1.体外检测特异性抗体较正常高2-6倍2.在体试验皮肤变应原测试：避免变应原脱敏治疗吸入变应原测试：验证变应原吸入引起哮喘一、诊断标准：1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关；2.可闻哮鸣音,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长；3.上述症状可经治疗或自行缓解；诊断4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。5.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；呼气流量峰值日内变异率或昼夜波动≥20％.符合1～4条或4、5条者，可诊断。诊断二、分期及病情严重程度分级(一)分期：急性发作期：突然发生或加剧，轻重不一；非急性发作期(慢性持续期)。长时间内仍有不同频度或不同程度症状；(二)病情严重程度分级:急性发作期严重程度分级；慢性持续期严重程度分级。诊断表表33哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级不能讲话不能讲话嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动减弱、乃到无减弱、乃到无脉率变慢不规则脉率变慢不规则无，提示呼吸肌无，提示呼吸肌疲劳疲劳降低降低休息时休息时端坐呼吸端坐呼吸单字单字常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁大汗淋漓大汗淋漓常常3030次／次／minmin常有常有响亮、弥漫响亮、弥漫120120次／次／minmin常有，常有，6060％或％或100100％％60mmHg60mmHg45mmHg45mmHg≤≤9090％％稍事活动稍事活动喜坐位喜坐位单词单词时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥有有增加增加可有可有响亮、弥漫响亮、弥漫100100～～120120次次可有可有6060％～％～8080％％≥≥60mmHg60mmHg≤≤45mmHg45mmHg9191％～％～9595％％步行、上楼时步行、上楼时可平卧可平卧连续成句连续成句可有焦虑尚安静可有焦虑尚安静常无常无轻度增加轻度增加常无常无散在，呼吸末期散在，呼吸末期100100次／次／minmin无，无，10mmHg10mmHg8080％％正常正常45mmHg45mmHg95%95%气短气短体位体位讲话方式讲话方式精神状态精神状态出汗出汗呼吸频率呼吸频率辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动及三凹征及三凹征哮鸣音哮鸣音脉率脉率奇脉奇脉使用使用ββ22激动剂激动剂后后PEFPEF预计值预计值PaOPaO22（（吸空气）吸空气）PaCOPaCO22SaOSaO22（（吸空气）吸空气）PHPH危重危重重度重度中度中度轻度轻度临床特点临床特点哮喘慢性持续期严重度分级治疗前的临床表现症状夜间症状PEFSTEP4重度持续STEP3中度持续STEP2轻度持续STEP1间歇发作连续有症状限制日常活动每天需用2-激动剂发作时影响活动1次/周1次/天频繁1次/周2次/月2次/月60%预计值变异率30%60%-80%预计值变异率30%80%预计值变异率20-30%80%预计值变异率20%全球哮喘防治创议(GINA2003年)1次/周临床特征控制部分控制未控制(满足以下所有情况)(任何1周出现以下1种表现)非急性发作期哮喘控制水平的分级日间症状活动受限夜间症状/鳖醒缓解药治疗需求肺功能急性发作无(或2次/周)无无无(或2次/周)正常无2次/周任何1次任何1次2次/周80%预计值1次/年任何1周出现部分控制表现3项任何1周出现1次一、心源性哮喘：心血管病史，左心衰竭体征；血性泡沫痰，双肺湿性罗音，放射线示肺淤血。注意：难鉴别先用氨茶碱，不宜用吗啡或肾上腺素。二、喘息性慢支：多见于中老年人，慢性咳痰为主并发喘；两肺干湿罗音，弥散功能障碍。鉴别诊断三、支气管肺癌：缺诱发因素，刺激性咳嗽，支气管扩张疗效不明显；痰中癌细胞检查，纤支镜检查，胸片，CT可鉴别。四、变态反应性肺浸润:肺嗜酸性粒细胞浸润，外源性过敏性肺泡炎。致病原---寄生虫、原虫、花粉、药品、粉尘；症状体征轻---无力、发热、咳嗽；放射线---多发性，淡薄斑片状,可自行消失或再现。鉴别诊断气胸、纵膈气肿、肺不张；慢支、肺气肿、支气管扩张、肺纤维化。并发症尚无特殊的治疗方法,长期规范化治疗可使哮喘症状得到控制,一、脱离变应原：去除各种诱发因素，避免特异性非特异性刺激。治疗二.药物治疗(一)缓解哮喘发作(支气管舒张药)1.B2肾上腺素受体激动剂机理：激发腺苷环化酶ATP---cAMP支气管平滑肌松弛稳定肥大细胞膜治疗治疗选用B2受体兴奋剂减轻B1受体兴奋作用短效:沙丁胺醇特布他林作用时间短约为4-6小时长效:福莫特罗丙卡特罗沙美特罗作用时间长10-12小时用于夜间哮喘吸入吸入ββ22受体激动剂的分类受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间治疗副作用：头痛头昏心悸手指颤动久用出现耐药性停药1-2周敏感性恢复主张不单独使用,与激素合用治疗用法：吸入法---局部浓度高作用迅速全身副作用少沙丁胺醇特布他林200ug三次/日口服法---特布他林沙丁胺醇2-2.5mg日三次15-30分起效维持4-6小时缓释型和控制型—维持时间较长静脉用药---严重哮喘其他疗效无效沙丁胺醇0.5mg2-4ug/每分2.抗胆碱药：机制：减少cGMP浓度—生物活性物质释放减少；阻断节后迷走神经，降低迷走神经兴奋性。副作用：口干，痰液不易咳出，尿潴留，瞳孔散大。雾化吸入可减少副作用。常用药；短效--异丙托溴铵，长效--噻托溴胺治疗扩张支气管作用比β2受体激动剂弱起效慢长用不易产生耐药老年人疗效好治疗治疗3.茶碱类机理：抑制磷酸二酯酶cAMP浓度增高刺激肾上腺分泌肾上腺素增强呼吸肌收缩增强气道纤毛清楚功能抗