婚前检查-女性生殖器和乳房篇

婚前医学检查女性生殖器官及乳房检查检查时应该做到……•问候•告知检查内容、过程、步骤，以获得服务对象的理解和配合•要求检查对象排空膀胱•帮助服务对象摆好检查体位•用“呼吸法”和不停的语言交流互动（新语疏通法），分散服务对象的注意，缓解紧张情绪，方便检查者操作•检查结束告知检查结果，填写体检表并签名•感谢服务对象的配合女性生殖器官检查•视诊•扪诊•阴道分泌物的采集女性生殖器官检查•视诊：•体位：检查对象取膀胱截石卧位•观察外阴、大小阴唇、阴蒂的发育和阴毛分布。阴蒂＞2cm或阴蒂头＞1cm即属异常，是男性化特征，需进一步检查。•带手套以两指分开小阴唇，注意外阴皮肤、粘膜是否有炎症、丘疹、疱疹、破损、溃疡、疣•观察尿道口有无畸形、红肿、分泌物性状•观察阴道口分泌物量、色、性质、气味女性生殖器官检查•扪诊：•直肠腹部双合诊（或阴道腹部双合诊）•检查阴道是否有畸形•判断子宫大小、位置、形状、质地、活动度及双附件有无压痛、增厚、肿物•必要时，应进行B超检查，及时明确诊断•作阴道检查或使用窥阴器检查，必须征得当事人同意正常子宫•位于骨盆腔的中央，形状如同一个扁平倒置的“鸭梨”，从中间纵向剖开，它的侧面又象一个弯形的茄子。其中间有一个三角形的空腔。•成年女子子宫的长度约为8cm，宽约为5cm，厚约为3cm，重约50g。女性生殖器官检查•阴道分泌物的采集•阴道分泌物标本采集前24小时应禁止房事、盆浴、阴道检查、阴道灌洗及局部上药等。取材所用器械需要清洁。•一般用盐水浸湿棉拭子自阴道或阴道穹隆后部、宫颈管口取材，制生理盐水涂片后观察分泌物标本，经期的女性患者不宜检查阴道分泌物标本。•阴道清洁度、阴道滴虫、假丝酵母菌涂片、细菌性阴道病、阴道酸碱度检查等。取材部位应在阴道上1/3或穹隆处，•淋菌和衣原体检查取材部位应在宫颈管、尿道旁腺、前庭大腺等处。乳房检查•乳房的起源•1、乳腺为皮肤汗腺派生来的外分泌腺体•2.、在胚胎期自腋窝至腹股沟连线上（乳线），由外胚层的上皮组织发生6～8对局部增生（乳房始基）•3、出生时除胸前一对外均退化。未退化或退化不全即出现多乳头或多乳房，称副乳（需与乳腺尾叶鉴别)•4、8～12岁开始发育，青春期后停止•5、大小因人而异，左右可不对称•6、快速生长可发生在发育期及妊娠期，其他时期出现应视为异常•7、乳腺的生长发育受垂体前叶、肾上腺皮质和卵巢内分泌激素影响，垂体前叶产生促乳房激素而直接影响乳房发育，卵巢产生雌激素、孕激素，促进乳房发育。此外，生长激素、胰岛素等也是乳腺发育不可缺少的成分。乳房发育分期分期表现I发育前期，仅有乳头突出II乳腺萌出期，乳头隆起，乳房和乳晕呈单个丘状隆起，伴乳晕增大III乳房、乳晕进一步增大，二者仍在同一丘状水平面上，乳晕色素加深IV乳头和乳晕突出于乳房丘面上，形成第二个小丘V成熟期乳房更大，但乳晕与乳房又在同一丘面上乳房大小受四个因素影响：•乳腺细胞对激素的反应能力•乳腺始基细胞的数量•垂体性腺系统的正常功能•纤维组织和皮下脂肪的多少乳腺周期性变化1、经前增生期：月经干净数日开始→下月月经来潮为止。•表现为乳管系统膨胀:上皮细胞增生、肥大、管腔扩大；新腺泡形成，分泌物积存，管周基质水肿苍白，结缔组织增生，淋巴细胞浸润，至月经来潮前达高潮。•乳房体积膨大，有发胀感/轻度胀痛，触之质韧，可有结节感，或触痛，经后消失。•2、经后复原期：月经开始数日始→经后7~8天止•表现为退行性变化：腺泡上皮消失，分泌物不见，末端乳管及上皮萎缩，淋巴细胞浸润减少，水肿已吸收•乳房体积变小，变软，肿痛减轻/消失。乳腺周期性变化上述变化因人而异：•有的一直保持静止状态；•有的经前增生能完全复原；•有的经前增生不能完全复原→乳痛症；•有的内分泌紊乱，乳腺失去正常的周期性变化，特别是腺小叶变化与月经周期不协调一致，经前增生期乳房增大、肿痛，经后症状如初，不能缓解—→乳腺增生症；乳房发育异常妇女体内雌激素水平增高/减低，或乳腺组织对性激素刺激的敏感性异常增高/减低，则可导致：•付乳腺（男女均可发生，发生率约1~5%）•青春期巨乳症•双侧乳腺发育不对称、乳腺发育不良•乳腺过早发育•乳头先天凹陷•男性乳腺发育：青春期和老年期•乳腺纤维瘤（刺激和反应仅局限在乳腺的一部分组织）副乳与乳腺尾的鉴别副乳有完全形和不完全形之分：完全型：腺体、乳头、乳晕俱全不完全型：腺体、乳头、乳晕不完全俱备腺体+乳头、腺体+乳晕、乳头+乳晕仅有腺体、仅有乳头（始基性）。发生在腋部者常为完全型，且体积较大，有经前膨胀感或胀痛，哺乳期有泌乳现象。乳房检查的方法•视诊•观察两侧乳房的形状、大小是否对称，有无局限性隆起或凹陷•乳房皮肤有无发红、水肿及“桔皮样”改变•乳房浅表静脉是否扩张•两侧乳头是否在同一水平，如乳头上方有癌肿，可将乳头牵向上方，使两侧乳头高低不同•乳头有无内陷。乳头内陷可为发育不良所致，若是一侧乳头l近期出现内陷，则有临床意义。•还应注意乳头、乳晕有无糜烂。乳房检查的方法•扪诊•扪诊体位：病人端坐，两臂自然下垂，乳房肥大下垂明显者，可取平卧位，肩下垫小枕，使胸部隆起。•扪诊方法：检查者用手指掌面平坦地顺时针方向按摸乳房不要用手指捏乳房组织，否则会将捏到的腺体组织误认为肿块。应循序对乳房外上（包括腋尾部）、外下、内下、内上各象限及中央区作全面检查。乳房检查的方法•检查时要注意有无肿块，若扪及肿块，应查清其大小、质地、表面是否光滑、边界是否清楚以及活动度。轻轻捻起肿块表面皮肤，明确肿块是否与皮肤粘连。•肿块较大者，还应检查肿块与深部组织的关系。可让病人两手叉腰，使胸肌保持紧张状态，若肿块活动度受限，表示肿瘤侵及深部组织。•轻挤乳头，若有溢液，依次挤压乳晕四周，并记录溢液来自哪一乳管。•检查腋窝及锁骨上淋巴结有无肿大。腋窝及锁骨上淋巴结检查方法•腋窝淋巴结有中央、胸肌、肩胛下、锁骨下四组，应依次检查。•检查者面对病人，以右手扪其左腋窝，左手扪其右腋窝。•先让病人上肢外展，以手伸入其腋顶部，手指掌面压向病人的胸壁，然后嘱病人放松上肢，搁置在检查者的前臂上，用轻柔的动作自腋顶部从上而下扪查中央组淋巴结，然后将手指掌面转向腋窝前壁，在胸大肌深面扪查胸肌组淋巴结。•检查肩胛下组淋巴结时宜站在病人背后，扪摸背阔肌前内侧。•最后检查锁骨下及锁骨上淋巴结。女性生殖器官疾病与婚育医学意见基本内容•女性生殖系统炎症•女性生殖系统肿瘤•女性生殖器官发育异常•两性畸形女性生殖系统炎症外阴炎：•外阴指女性的外生殖器官，即生殖器的外露部分，包括耻骨联合至会阴以及两股内侧之间的组织。•外阴炎就是外阴的皮肤或粘膜所发生的炎症病变，如红、肿、痛或痒糜烂等。外阴会因各种细菌感染而产生多种疾病,如外阴白斑、外阴瘙痒。所以,注重外阴的卫生是十分必要的。女性生殖系统炎症•外阴糜烂•外阴湿疹•白斑性外阴炎•外阴疱疹•外阴前庭炎综合症外阴前庭炎综合征特征•外阴前庭炎综合征特征当阴道张开时，发生插入疼痛、不适，触诊时局部有红斑，用棉签轻轻压迫处女膜环上的腺体开口或阴道后系带时有点状疼痛。性交时疼痛异常，甚至在性交后24小时内都感到外阴部灼热疼痛，严重者根本不能有正常的性生活。一般而言，外阴前庭炎综合征凡病变3个月之内者属急性;外阴前庭炎综合征超过3个月者属慢性。•病因•1.感染：可能与人类乳头状瘤病毒在外阴前庭部的亚临床感染有关，此外，与阴道加德纳菌、念珠菌和解脲支原体感染也可能有一定关系。•2.异常神经纤维增生。•3.阴道痉挛、阴道pH值的改变、外阴某些疾病治疗之后的反应、尿道的压力与变异等有关。•临床表现•严重性交疼痛，持续1-24小时。导致性交畏惧感。外阴前庭部位疼痛，压痛明显，前庭部位充血、肿胀。•治疗：•1.保守治疗主要针对原发性疾病进行抗感染治疗或抗真菌治疗，特异性外阴炎如白色念珠菌，应给予抗真菌药物治疗。•2.尖锐湿疣可参照性传播疾病的治疗。•3.前庭切除术：于外阴部沿处女膜内侧边缘作一切口，同时沿粘膜皮肤交界处向会阴方向作一平行切口，两切口于3点及9点处吻合，前庭后部深入5mm作切除术。切口行间断缝合，14天拆线，术后2l天开始用扩张器(2em)，逐渐扩大阴道口至4cm，大部分患者术后疼痛可缓解。女性生殖系统炎症•前庭大腺脓肿和囊肿•滴虫性阴道炎•外阴阴道假丝酵母菌病•细菌性阴道病前庭大腺脓肿和囊肿的婚育医学意见前庭大腺脓肿•前庭大腺（巴氏腺，Bartholin`sgland）位于两侧大阴唇下方，腺管开口于小阴唇内侧靠近处女膜处。•致病菌：葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌及肠球菌感染，炎症导致开口部阻塞，分泌物不能排出所致。前庭大腺囊肿•病因：•1、因前庭大腺感染发生急性炎症消退后，如腺管仍然阻塞，分泌物不能排除，脓液逐渐转为清亮黏液而形成囊肿。•2、先天性腺管狭窄或腺内粘液浓稠，分泌物排出不畅•3、前庭大腺管损伤后，疤痕阻塞腺管口临床表现及诊断•前庭大腺脓肿•炎症多发生在一侧，前庭大腺部位红、肿、热、痛。可因局部疼痛而导致行走不便、排尿困难。•形成脓肿时，疼痛加剧，可触及波动感。严重者可出现发热等全身症状。•急性炎症消退后，可因局部腺管阻塞、引流不畅导致脓肿反复发作。临床表现及诊断•前庭大腺囊肿•常为单侧，大小不等。如囊肿小，患者多无自觉症状，往往于妇科检查时发现；肿物增大后，患者可感到外阴有坠胀感或性交不适，自己在外阴的一侧能触及肿物。•检查时见外阴患侧肿大，可触及一囊性肿物，多呈椭圆形，与皮肤有粘连，该侧小阴唇被展平，阴道口被挤向健侧。反复感染可使囊肿增大。治疗原则前庭大腺脓肿•急性炎症卧床休息，抗生素治疗；•局部热敷或坐浴；•脓肿形成后切开引流，并做造口术。前庭大腺囊肿•囊肿小，无症状，可以定期观察，暂不处理。•较大的囊肿应当手术治疗。现行前庭大腺囊肿造口术取代以前的囊肿剥除术，因造口术方法简单，损伤小，术后还能保留腺体功能。近年来采用CO2激光或者是微波进行囊肿造口术，效果良好。外阴炎症婚育意见•积极治疗不影响结婚和生育婚育医学意见•前庭大腺脓肿和囊肿均不影响结婚和生育•患前庭大腺脓肿者，应立即治疗•患前庭大腺囊肿者，可自行选择治疗时机滴虫性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病细菌性阴道病婚育医学意见正常阴道菌群•正常阴道菌群：正常情况下有需氧菌与厌氧菌寄居于阴道内，形成正常阴道菌群。需氧菌包括：阴道杆菌（占优势）、棒杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、大肠杆茵和加德纳尔菌。厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、类杆菌、梭杆菌等。此外还有支原体及念珠菌。阴道与这些菌群形成一种平衡的生态。当机体免疫力低下，内分泌水平变化或外来某种因素（组织损伤、性交等）破坏了这种生态平衡，这些常住的菌群便会冲破阴道屏障而引起感染，成为致病菌。滴虫阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病细菌性阴道病致病菌滴虫假丝酵母菌厌氧菌（加德尔菌、动弯杆菌等）、支原体适宜环境PH5.2~6.6的潮湿环境PH4.5的潮湿环境PH＞4.5特点1．不耐寒2．可消耗糖原，易继发细菌感染3．滴虫可吞噬精子，引起不孕1．寄生在口腔、肠道、阴道的条件致病菌2．不耐热，对干燥、日光、紫外线、化学制剂抵抗力强3．青春期前少见，青春期后多见1．正常阴道菌群失调所致2．大量厌氧菌细菌繁殖，产生氨类物，碱化阴道，使阴道分泌物增多，并有臭味症状外阴瘙痒、灼痛可伴有尿频、尿急、尿痛外阴瘙痒、灼痛可伴有尿频、尿急、尿痛阴道分泌物增多伴恶臭，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感体征外阴、阴道、尿道口充血灰黄色泡沫样白带外阴、阴道充血，附着白色膜状物，底部溃疡，凝乳状或豆腐渣样白带阴道黏膜无充血等炎症表现灰白色、均质，稀薄的白带诊断症状、体征+白带镜检（呈波状向前运动）症状、体征+白带镜检（假丝酵母菌芽孢或假菌丝）①均匀稀薄的白带②白带胺试验阳性③白带PH＞4.5④线索细胞阳性治疗坐浴阴道内用药口服药物1：5000PP水甲硝唑甲硝唑2%~4%苏打水咪康唑栓、制霉菌素泡藤片等斯皮仁诺（伊曲康唑）、氟康唑、酮康唑1：5000PP甲硝唑、2%克林霉素软膏甲硝唑、克林霉素治愈标准1．滴虫感染治疗复查阴性后下月月经后复查不论滴虫阴性或阳性，再巩固治疗一个疗程，经三次