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脑溢血,系指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致,称为高血压性脑出血。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高,是急性脑血管病中最严重的一种,为目前中老年人致死性疾病之—。一.脑出血不同的症状表现:(1)内囊出血:是最常见的出血部位。其典型临床表现为对侧“三偏”(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲)。内囊出血病辑范围较大,神经损害症状较重。但若出血偏于内囊外侧,主要损害外囊部位,则临床症状多较轻些,多无意识障碍,偏瘫也轻,预后较好。(2)丘脑出血:如属一侧丘脑出血,且出血量较少时,表现对侧轻瘫,对侧偏身感觉障碍,特别是本体感觉障碍明显。如果出血量大,受损部位波及对侧丘脑及丘脑下部,则出现呕吐咖啡样物,呕吐频繁呈喷射状,且有多尿、尿糖、四肢瘫痪、双眼向鼻尖注视等症。病情往往危重,预后不好。(3)脑叶出血:也称为皮质下白质出血,可发生于任何脑叶。除表现头痛、呕吐外,不同脑叶的出血,临床表现亦有不同。如额叶出血可出现精神症状,如烦躁不安、疑虑,对侧偏瘫、运动性失语等;顶叶出血则出现对侧感觉障碍;颞叶出血可出现感觉性失语、精神症状等;枕叶出血则以偏盲最为常见。脑叶出血一般症状均略轻些,预后相对较好。(4)桥脑出血:桥脑是脑干出血的好发部位。早期表现病处侧面瘫,对侧肢体摊,称为交叉性瘫。这是桥脑出血的临床特点。如果出血量大,则影响对侧,出现四肢瘫、瞳孔缩小、高热、昏迷等症;如果血液破入第四脑室则出现抽搐、呼吸不规则等严重症状,预后多不好;(5)小脑出血:若出血量少,临床表现常常是先出现头晕,继则有剧烈头痛、频繁呕吐、走路不稳、讲话不清;如果出血量大,压迫延髓生命中枢,严重者可突然死亡。(6)脑室出血:一般分为原发性和继发性,原发性脑室出血为脑室内脉络丛破裂出血,较为少见。继发性者是由于脑内出血量大,穿破脑实质流入脑室。临床表现为呕吐、多汗、皮肤发紫或苍白。发病后1~2小时便陷入深昏迷、高热、四肢瘫或呈强直性抽搐、血压不稳、呼吸不规律等。病情多为严重,预后不良。二、现场急救:发生中风时,病人必须绝对安静卧床(脑溢血病人头部垫高),松开领扣,头和身体偏向一侧,防止口腔分泌物流入气管,以保持呼吸道通畅,急送就近医院救治。同时要避免强行搬动病人,尤其要注意头部的稳定,否则会错过最有利的治疗时机而造成病情加重的抢救失败。三、辅助检查1.CT检查是临床确诊脑出血的首选检查。发病后即可显示新鲜血肿,为圆形或卵圆形均匀高密度区,边界清楚,可显示血肿部位、大小、形态,是否破入脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等,有助于确诊及指导治疗。2.MRI检查急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT,对脑干出血优于CT,病程4~5w后不能辨认脑出血时,MRI仍可明确分辨,故可区别陈旧性脑出血和脑梗死;可显示血管畸形的流空现象。MRI较CT更易发现血管畸形,血管瘤及肿瘤等出血原因。3.数字减影脑血管造影(DSA)四、治疗1.保持病室安静,卧床休息,减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征,注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅,改善脑缺氧,及时清理呼吸道分泌物,吸痰,头部抬高30度并偏向一侧,间断给氧,痰多不易吸出时立即气管切开。2.保持水、电解质平衡和营养。病后每日入液量可按尿量+500ml计算,如有高热、多汗、呕吐、腹泻,适当增加入液量,维持中心静脉压5~12cmH20,防止低钠血症,以免加重脑水肿。(低钠血症发展,体液向细胞内转移,可表现为脑细胞水肿的症状)3.控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿约在48h达高峰,维持3~5d后逐渐消退,可持续2~3w或更长。脑水肿可使颅内压增高,并致脑疝形成,是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素,可采取下列措施:(1)头部降温:使用冰帽、冰垫、冰水袋等。(2)适度换气:利用人工呼吸给氧,降低动脉血二氧化碳分压。(3)脱水剂:快速静滴20℅甘露醇125ml,每6~8h一次,也可使用10℅甘油果糖500ml静滴,或加速尿20~40mg交替使用,激素与上述药物合用可增加降压效果,减少反跳现象发生,亦可辅助选用胶体性脱水剂20℅人血白蛋白。4.控制高血压,根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105mmHg以内可观察而不用降压药,180/105mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。5.手术治疗。五、护理措施1不能进食者给予鼻饲,发病1~2h内禁食。(1)急性期患者给予低脂、高蛋白、高维生素、高热量饮食。(2)限制钠盐摄入(少于3g/d),钠盐过多储留会加重脑水肿。(3)食物温度适宜,对于尚能进食者,喂水或食不宜过急,遇呕吐或返呛时应暂停片刻,防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。(4)昏迷不能进食者鼻饲流质,4~5次/d,每次200~300ml,如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等。定时回抽胃液,观察有无上消化道出血,保持口腔清洁。2急性期应绝对卧床休息4~6周,不宜长途运送及过多搬动,翻身应保护头部,动作轻柔,以免加重出血,抬高床头15~30度,促进脑部血液回流,减轻脑水肿。生命体征平稳后开始被动运动训练,从床上到床边到下床活动,循序渐进,时间由5~10min开始,渐至每次30~45min,如无不适可2~3次/d,失语者进行语言康复训练。3严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化。根据病情进行脑科监护,直至病情稳定为止。若血压升高,脉搏减慢甚至呕吐,则为颅压升高表现,密切注意神志、瞳孔变化,立即报告医生,进行脱水、降颅压处理,防止脑疝发生。4保持床单位干燥整洁,保持皮肤卫生,尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁,每日用温水擦拭,每2h翻身拍背1次,按摩骨突及受压处,预防褥疮。5神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束,防止跌伤,必要时给予少量镇静剂。6舌根后坠明显时,取侧卧位;及时清除气管内分泌物,合并呼吸节律或深度改变时,做好气管插管或气管切开的准备,确保呼吸道通畅。7保持大便通畅。便秘者使用缓泄剂,必要时用开塞露通便,切忌大便时用力过度和憋气,导致再次发生脑出血。8做好心理护理,避免情绪激动,解除患者不安、恐惧、愤怒、抑郁等心理,保持心情舒畅。六、出院指导1.脑出血可多次发作,应经常随诊,每天测血压,定期做血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指导下服药。如出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重,必须及时到医院就诊。2.选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物,多食蔬菜及水果,避免辛辣食物,戒烟酒,保持大便通畅。3.体胖者适当减轻体重,减少热量摄入,忌食纯糖。4.康复训练过程艰苦而漫长,或终生伴随,需要有信心、耐心、恒心,应在医生指导下循序渐进,持之以恒。5.生活规律,注意劳逸结合。
本文标题:脑出血的ICU护理
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