PRP在慢性难愈合创面中的治疗-华西医院冉兴无教授

富血小板血浆（PRP）在慢性难愈合创面中的应用慢性难愈合创面的常见类型创伤性溃疡67.5%压力性溃疡9.2%糖尿病性溃疡4.9%静脉性溃疡6.5%其他原因11.9%付小兵《进一步重视体表难愈合创面的发生机制及研究》慢性难愈合创面的年龄分布创伤性溃疡以20-50岁的年轻人为主糖尿病足、压迫性和静脉性溃疡则以60岁以上老人为主其中：糖尿病足患者中，血管性占20.5%，神经性占19.1%，混合型占60.4%。有15%的糖尿病病患者一生可能发生糖尿病足同时其截肢风险高10-15倍。创伤所导致的创面难以愈合的机制创面外细胞基质成份的基因表达下调，导致产生过少。除细胞坏死外，主要修复细胞特别是成纤维细胞的过度凋亡，进一步影响细胞外基质，特别是胶原的生成。局部生长因子浓度的变化（降低及升高）创面愈合调控网络障碍创面难以愈合的机制此外糖尿病患者由于糖基化终末产物AGEs与bFGF形成AGEs-bFGF复合物也是造成糖尿病性创面难愈合的重要因素。而放射性溃疡性难愈合创面损伤则以修复细胞的损伤为主。导致创面经久不愈合的因素营养不良组织灌流量不足及缺血再灌注细菌负荷及感染异物及坏死组织存留创口液及金属蛋白酶糖尿病细胞衰老上皮内翻生长应对方案（一）全身性处理白蛋白血红蛋白红细胞白细胞血小板甲状腺素血糖电解质及微量元素、维生素。应对方案（二）局部处理改善组织灌注感染的控制坏死组织清除及引流负压治疗生长因子治疗转基因治疗生物工程治疗干细胞治疗中医药膏治疗PRR成份及作用机制主要是PDGF及TGF-β，还有VEGF、EGF、IL-1等发挥刺激细胞外基质再生及细胞增殖，毛细血管再生的作用。PRP能直接供给局部营养，同时对组织提供保护。适合采用PRP解决的难愈合创面所有的类型的难愈合创面均可在充分病因治疗的前提下采用PRP。PRP的应用时机分析病因病因的处理传统治疗无效PRP治疗全身性局部因素风险去除PRP的应用流程全身疾病的处理：1、纠正白蛋白降低30g/L.2、血红蛋白60g/L.3、白细胞300X109/L4、血糖11mmol/L5、纠正低氧血症6、维持正常的甲状腺素水平7、纠正电解质及酸碱平衡失调PRP的应用流程局部病因的祛除：1、坏死组织的祛除2、组织低灌注的修复（0.9肱踝指数1.3，血管腔狭窄超过75%的PRP治疗无效）3、感染控制：慢性难愈合创面中常见致病菌中PRP有抑菌能力的是：金葡菌表葡菌大肠杆菌PRP导致细菌增值的是：绿脓杆菌、厌氧菌、真菌而其他致病菌缺乏相关PRP抑菌能力的相关研究因此在应用PRP前应最大程度的保证创面的无感染状态！同时导致创面感染为PRP在体表治疗中的最大风险！慢性难愈合创面的常见致病菌G+金黄色葡萄球菌粪肠球菌尿肠球菌溶血葡萄球菌表皮葡萄球菌G-铜铝假单胞大肠埃希鲍曼不动杆菌奇异变形杆菌肺炎克雷伯阴沟杆菌摩根摩根菌醋酸钙不动杆菌弗劳第枸橼酸杆菌不活跃大肠埃希产酸克雷伯菌真菌近平滑念珠球菌热带念珠球菌白色念珠球菌克柔念珠球菌1金葡菌2大肠埃希3铜铝假单胞结论：激活成凝胶状后，应用于体表感染的创面时，抑菌能力更加。拮抗了白细胞后，对于铜铝假单胞的抑制作用明显减弱。说明血小板中的成分对于它的抑菌能力弱。川大华西医院--杨阎峙、刘衡川、刘关键、冉兴无。PRP应用的感染风险控制1、创面的彻底清创。手术、超声刀、负压吸引。2、避免感染坏死创面清创后立即应用PRP。任何医生不一定能保证清创后留下一个绝对清洁的创面，同时新鲜创面的抗感染能力低下。同时清创早期渗液多，PRP易被渗液所影响。而且急性炎症期，PRP中的白细胞有可能导致局部炎症增加。一类手术创面除外。PRP应用的感染风险控制3、建议每个患者常规进行创面细菌培养，最好保证创面2次培养无细菌生长。4、应用时的无菌操作控制。操作环境、皮肤准备、创面冲洗消毒、干燥、严格的无菌制备及应用、选用合适的覆盖材料。PRP应用的感染风险控制5、及时的创面观察与处理。、正常的PRP早期是红色、逐渐由于血红蛋白中铁的氧化而呈黑色，当发现PRP颜色为黄、绿、白色改变，及渗液非常多时，应打开覆膜。怀疑感染应做细菌培养分析，创面由医生凭常规创面处理经验进行处置。PRP的应用方案最佳应用时机：经过清创后、感染得到有效控制，渗液不多，没有大面积骨骼及肌腱外露，且有少量肉芽生长的创面。应用的间隔：目前的研究发现PRP作用于创面后，组织中头3天生长因子水平及组织敏感程度最高，同时测定的生长因子浓度有效增高时间能维持2周。早期是PDGF发挥主要作用，后期是TGF-β发挥作用。而组织修复最快也是在应用后的1-3，9-15天！1-2周应用一次都可以！数据来自华西医院冉兴无教授的文章组织内注射PRP的作用时间PRP直接释放的生长因子：５－７天。诱导巨噬细胞到局部释放大量的生长因子７－１４天。高浓度的生长因子对于组织细胞的刺激可增加自分泌及旁分泌２－４周。疗效的判断是否有效的判断应该是在应用后的2周-3周！需要多中心数据支持禁忌症绝对禁忌血小板减少或形态功能异常严重贫血血源性感染凝血酶过敏已知的PRP无抑菌能力的感染创面创面有异物或者坏死组织未被清除大面积的骨骼及肌腱外露创面恶性肿瘤种植创面相对禁忌无法有效恢复组织灌注的创面严重的全身性性疾病没有得到很好的控制新的研究有的研究发现，去除白细胞的PRP，同时保持一定的抑菌能力，有的学者认为血小板中有的成分有直接的抑菌或杀菌能力，并有文献报道，采用PRP治疗创面的多重耐药菌取得很好的疗效，从而提出血小板中存在生物抗生素的概念，但尚未分离且证明其成分的存在，故在临床应用中，仍然不建议采用PRP去治疗感染的创面！