第四十八章腰腿痛及颈肩痛病人的护理

第四十八章腰腿痛及颈肩痛病人的护理第一节腰腿痛病因（一）急、慢性损伤：腰肌肉、筋膜、韧带、椎间小关节急慢性伤、椎间盘伤、脊柱骨折（二）感染性疾病：脊柱结核、化脓性脊柱炎、硬膜外感染（三）非感染性疾病：类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、致密性骶髂关节炎（四）退行性疾病：脊柱骨质疏松症、椎间盘突出症、腰椎管狭窄（五）功能性缺陷：驼背（六）结构性缺陷：腰椎横突肥大、椎弓崩裂（七）肿瘤：骨肿瘤（八）内脏疾病：肾结石（九）其他：代谢性疾病一、腰椎间盘突出症腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出，剌激或压迫马尾神经引起一种综合征解剖生理：间盘位于脊柱各节椎体间，由上下软骨板，中心髓核和四周纤维环构成。纤维环前方和两侧厚，后外侧薄缺乏后正中韧带，间盘在此膨出或破裂病因（一）椎间盘退行性变：退行变、纤维环和髓核水分减少，弹性降低，间盘结构松弛，软骨板囊性变，髓核突出（二）损伤：急慢性伤，弯腰、扭转积累伤力（三）遗传因素（四）妊娠；体重增加腹压增高，肌肉韧带松弛腰椎间盘突出症病理和分型：（1）膨隆型（2）突出型（3）脱垂游离型（4）Schmorl结节及经骨突出型临床表现和诊断（一）症状1、腰痛：早期仅腰痛，急性剧痛或慢性隐痛，病程长者仅能短距离行走，弯腰、咳嗽、排便疼痛加重。后期减轻2、坐骨神经痛：腰4-5、腰5-骶1间盘突出者，间盘突出多在一侧，单侧疼痛，从下腰部向臀向下肢、足背或足外侧放射，伴麻木感。中央型间盘突出症有双侧坐骨神经痛，双大腿及小腿后侧疼痛，咳嗽等腹压增高使疼痛加重临床表现和诊断（二）体征1、腰椎侧突：髓核突出于神经根内侧时，腰椎突向健侧可松弛对神经根压迫缓解疼痛，突出髓核在神经根外侧，腰椎突向患侧缓解疼痛2、腰部活动受限：前屈受限明显3、压痛、叩痛：病变椎间隙棘突间，棘突旁侧1CM处深压痛、叩痛，向下肢放射4、直腿抬高试验及加强试验阳性5、神经系统表现：感觉减退、肌力下降、腱反射改变。腰5神经根受累患侧小腿前外侧和足背内侧痛、触觉减退，骶1神经根受累外踝附近及足外侧痛、触觉减退、足跖屈无力，踝反射减弱或消失腰椎间盘突出症（三）影像学检查：平片示脊柱侧凸，椎体边缘增生椎间隙变窄。CT和MRI示椎管形态、椎间盘突出程度和方向；MRI示脊髓、髓核、马尾神经、脊神经根情况；造影间接示有无腰椎间盘突出及程度；电生理检查如肌电图明确情况神经受损处理原则（一）非手术治疗1、绝对卧床休息：初发作时卧硬板床3周或症状缓解后戴腰围下床活动，3个月内不能弯腰持重物2、持续牵引：椎间盘间隙增宽减少间盘内压和肌肉痉挛引起疼痛。用骨盆水平牵引或间断牵引法处理原则3、硬膜外注射皮质激素：减轻神经根周围炎症与粘连。醋酸泼尼松龙1、75ML加利多卡因4ML硬膜外注射每周一次，三次一个疗程4、理疗、推拿、按摩：松弛肌肉、缓解痉挛疼痛，减轻间盘压力（二）手术治疗：非手术治疗无效、巨大、骨化椎间盘，中央型椎间盘压迫马尾神经者采用腰椎间盘突出物摘除术或经皮穿剌髓核摘除术二、腰椎管狭窄症指因某种因素产生骨性或纤维性结构异常导致一处或多处管腔狭窄，马尾神经根受压引起的一种综合征病因与病理：先天性椎管狭窄因骨发育不良；后天性狭窄因椎管退行性变。椎管容积减少，压力增加，神经血管受压临床表现和诊断（一）症状1、神经源性马尾间歇性跛行：行走数百米或更短出现下肢疼痛、麻木、无力蹲下、弯腰休息后再行走2、腰腿痛：腰背、腰骶痛和/或下肢痛单或双侧，站立、过伸或行走加重，前屈、蹲、骑自行车减轻腰椎管狭窄症3、马尾神经受压：双侧大小腿、足跟后侧、会阴部感觉迟钝，大小便功能障碍（二）体征1、腰后伸受限及压痛、常取腰前屈位。下腰椎棘突旁压痛2、感觉、运动、反射改变（三）影像学检查X线片示椎体、椎间关节、椎板退行性变，造影，CT，MRI提供参考处理原则1、非手术治疗2、手术治疗：解除对硬脊膜及神经根压迫适用于（1）症状重（2）神经功能障碍明显（3）混合性椎管狭窄症。方法有椎板切除，上关节突、椎板切除，必要时脊柱融合内固定三、护理护理评估（一）术前评估1、健康史（1）一般资料（2）既往史（3）家族史2、身体状况（1）症状：疼痛部位及性质，诱发因素，缓解疼痛措施及效果，本次治疗情况（2）体征：下肢感觉、运动、反射情况（3）辅助检查3、心理社会支持状况长期腰腿痛和下肢感觉异常病人情绪不良，评估家属对病人的支持（二）术后评估1、手术情况：麻醉、手术、术中和引流情况护理2、身体状况：生命体征、引流液色、量，性质，切口情况，治疗后神经功能恢复3、心理和社会支持：病人及家属对术后康复、后遗症、锻炼认知护理诊断（一）疼痛（二）躯体移动障碍（三）个人应对无效：疼痛影响日常生活有关（四）知识缺乏（五）潜在并发症：肌萎缩，神经根粘连（六）焦虑/恐惧预期目标：护理问题解决护理措施（一）术前护理1、减轻疼痛：卧硬板床3周后戴腰围下床活动（1）正确卧位：抬高床头20度，膝关节屈曲，放松背部肌肉，床上翻身张口呼吸（2）保持有效骨盆牵引（3）保证充足睡眠2、活动与功能锻炼（1）指导病人采用正确方法起床站立（2）指导病人行未固定关节的全范围活动及腰背肌锻炼，方法有仰卧法和俯卧法（3）避免做弯腰、长期站长或上举重物动作3、提供有关疾病康复知识（1）保持正确姿势腰背肌锻炼腰背肌锻炼护理措施（2）腰背肌功能锻炼：增加腰背肌支撑力4、术前准备：解释疼痛、麻木原因，训练翻身，床上用便器，术后功能锻炼方法5、心理支持（1）病人、家属、病友间交流（2）介绍减轻疼痛措施（3）病人及支持系统成员参与治疗活动（二）术后护理1、搬运：3人搬运法移病人至床上2、体位：24小时内平卧不翻身，卧床1-3周3、翻身：24小时后翻身，保持脊柱平直4、观察并记录病情变化（1）下肢肤色、温度、感觉、运动情况（2）引流液色、性质，有无脑脊液漏出和活动出血护理（3）切口：有无渗液其色、量、性质，及时换敷料5、并发症预防：术后1周行腰肌、臀肌等长收缩锻炼防肌萎缩，直腿抬高训练防神经根粘连护理评价（一）疼痛是否减轻（二）肢体感觉、运动功能是否恢复（三）能否采取有效应对措施配合治疗（四）能否复述疾病发生、治疗、预防知识（五）有无并发症（六）焦虑、恐惧减轻健康教育（一）教会防治腰腿痛知识（二）脊髓受压戴腰围3-6个月健康教育（三）药物管理：告诉病人服用消炎镇痛、抗感染药的副作用及处理方法（四）指导正确坐、卧、立、行、劳动姿势1、卧硬板床：侧卧时屈髋屈膝，两腿分开，上腿下垫枕；仰卧时在膝、腿下垫枕；俯卧时腹部及踝部垫薄枕2、保持正确坐姿3、经常变换体位4、正确用人体力学原理5、采取保护措施：用宽腰带、运动前准备活动和运动中保护6、体育锻炼：腰背肌锻炼（1）医师指导下活动（2）先行预备活动，后有恢复活动腰部活动时正确和错误姿势腰部活动时正确和错误姿势作业1、何谓腰椎间盘突出症？说出病因、病理和分型？2、叙述临床表现，诊断，处理原则？3、说出腰椎管狭窄症病因与病理、临床表现、处理原则？4、详述腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的护理？第二节：颈肩痛一、颈椎病指颈椎间盘退行性变及继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害表现出的相应症状和体征病因与病理（一）颈椎间盘退行性变：椎间盘退行性变使关节囊、韧带松驰，椎体、椎间关节周围韧带变性、增生、钙化，相邻脊髓、神经、血管受刺激受压（二）损伤：急性伤诱发或加重退行性变症状和体征，慢性伤加速发展过程（三）先天颈椎管狭窄：颈椎管矢状径小于正常，仅有轻微退行性变可出现症状临床表现、诊断（一）神经根型颈椎病：颈部疼痛、僵硬、向肩及上肢放射，咳嗽、喷嚏、颈部活动时疼痛加重。皮肤麻木，上肢肌力下降，手指不灵活。头偏向患侧，局限性压痛，活动受限。上肢牵拉试验阳性，压头试验阳性（二）脊髓型颈椎病后突的髓核、椎体后缘骨赘、增生肥大的黄韧带及钙化后纵韧带压迫或刺激骨髓引起。四肢无力、手握力减退、精细活动失调，行走不稳（三）椎动脉型颈椎病：颈椎横突孔增生狭窄，上下关节增生肥大，退行性变，稳定性差，椎间关节活动移位时压迫刺激椎动脉，颈交感神经兴奋椎动脉痉挛颈椎病椎动脉型表现（1）眩晕：旋转性、浮动性、摇晃性（2）头痛：胀痛以枕、顶部为主放射至颞部（3）视觉障碍：弱视、复视或失明可恢复（4）猝倒：头突然屈伸或旋转椎动脉受刺激痉挛引起（四）交感神经型：头痛、头晕、视物模糊、流泪、眼球胀、耳鸣、听力下降面部麻、心律失常、心前区痛、血压高（五）影像学检查：X线片见椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生，钩关节突关节增生；CT或MRI示间盘突出、椎管及神经管狭窄程度及脊神经受压情况处理原则（一）非手术治疗1、颌枕带牵引：坐或卧位，牵引重量2-6公斤每日1-2次，每次1小时，无不适可牵6-8小时，2周一疗程2、颈托和围领3、推拿按摩：每日2次，每次20-30分钟。（1）理疗：热疗、磁疗、（2）自我保健：合适枕头、纠正不良姿势、颈肩活泼（3）药物治疗：肌肉松驰剂、镇痛剂（二）手术治疗：切除突出椎间盘、椎体后方及钩椎关节骨赘、椎板，椎板成形术，分前路、前外侧、后路手术二、护理护理评估（一）术前评估1、健康史（1）一般资料（2）既往史：颈肩急慢性损伤、肩部长期固定史、治疗方法和效果（3）家族史2、身体状况（1）局部：疼痛部位、性质、诱发和加重因素，缓解疼痛措施及效果。四肢感觉、活动、肌力、反射；上肢牵拉、压头试验是否阳性（2）全身：一过性脑缺血或脊髓缺血表现，诱发和加重因素，缓解方法，交感神经兴奋及抑制表现（3）辅助检查：影像学检查有无异常护理3、心理社会支持状况（二）术后评估1、手术情况：麻醉、手术、术中情况、引流情况2、身体状况：生命体征；引流和切口情况；术后疼痛缓解，双上肢神经功能及关节活动恢复情况；生活能否自理；有无并发症；3、心理和认知状况：对手术及康复过程，后遗症的心理状态和认知程度护理诊断（一）有受伤危险：与眩晕有关（二）疼痛：与炎症、神经血管受压或刺激有关（三）自理能力缺陷综合征：颈肩痛及活动受限有关护理（四）潜在并发症：术后出血、呼吸困难（五）知识缺乏：缺乏锻炼及防病知识有关预期目标：解决上述护理问题护理措施（一）术前护理1、心理护理：解释病情，术后恢复需数月或更长坚持治疗和锻炼，介绍手术及治疗成功病例2、缓解疼痛：局部制动、牵引、理疗、封闭、药物3、术前训练（1）颈椎前路手术，术前行气管、食管推移训练病人用2-4指在颈部皮外插入预备作切口一侧内脏鞘与血管神经鞘间隙护理处，持续向非手术侧推移每次10-20分钟，后至每次30-60分钟，训练3-5天，气管推至中线一侧（2）后路手术病人，术前俯卧训练，适应术中体位，每次30-40分钟，渐增至3-4小时4、功能锻炼（1）颈部锻炼：前屈、后伸、侧屈、侧转（2）肩关节功能锻炼：爬墙上举、弯腰垂臂旋转及滑车带臂上举功能锻炼（二）术后护理1、保持颈部制动：行植骨固定椎体融合病人，注意颈部固定制动。术后搬运用围领固定颈部，回病房后平卧，颈部稍前屈，两颈肩部置沙袋固定头。术后1周头颈胸石膏或支架固定护理2、密切观察脸色及呼吸：前路手术牵拉气管使气管粘膜受损水肿呼吸困难，发生术后1-3日内，作气管切开术3、观察伤口出血：颈椎前路手术骨面渗血或术中止血不完善引起出血，量大引流不畅可压迫气管呼吸困难（1）观察血压（2）观察伤口敷料（3）引流通畅（4）颈部有无肿胀4、鼓励病人最大程度自理（1）卧床及急性疼痛期协助病人生活护理（2）病情允许情况下协助病人行颈肩功能锻炼，恢复自理能力护理评价、健康教育评价（一）是否发生意外伤害、能否陈述预防方法（二）疼痛减轻或消除（三）能否达到最大限度生活自理（四）术后有无并发症，并发症得到及时处理（五）是否掌握疾病预防和康复知识、功能锻炼方法健康教育（一）纠正日常生活、工作、休息时头、颈、肩不良姿势（二）正确睡眠体位和适应枕头。（三）行走或劳动注意防颈肩部外伤（四）加强功能锻炼