疤痕子宫妊娠

疤痕子宫妊娠1.定义剖宫产切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为子宫峡部，剖宫产瘢痕位于子宫峡部，剖宫产子宫疤痕妊娠(caesareanscarpregnancy，CSP)是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖官产(cs)后子宫疤痕处。目前已公认其是位于子宫体腔以外的异位妊娠，由于该瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，此处妊娠后容易发生子宫破裂、大出血等严重并发症，危及患者生命安全。剖宫产子宫瘢痕妊娠不同于宫颈妊娠，也不同于其他部定的特征性。2.发病率目前，其发生率达到1/1800～1/2216，占所有异位妊娠的6.1%，已超过宫颈妊娠的发生率(1/18000)。近年来，剖宫产子宫瘢痕妊娠发生率明显上升，一方面反映剖宫产数量增加，另一方面反映了现代诊断技术提高及对该病认识的提高。3.临床特征临床上便以无痛性阴道出血、药物流产时不见绒毛或胎盘排除，人流或清宫时可有大量出血、子宫壁异常包块、HCG持续不降或以腹腔内出血休克等为主要症状。4.病理学基础子宫下段剖宫产术后3个月经阴道超声检查测量剖宫产子宫瘢痕的大小与厚度，发现半数以上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。阴道超声的特征表现为瘢痕处血流呈三角形聚集征。研究认为子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础。一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层。由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。5.危险因素（1）多次剖宫产研究发现，72%剖宫产子宫瘢痕妊娠发生于2次以上剖宫产史者，认为多次剖宫产术后子宫瘢痕增大、纤维化、局部血管形成差，愈合不良，与该处异位妊娠的发生有关。（2）臀先露剖宫产研究资料显示，剖宫产子宫瘢痕妊娠最常见于臀先露剖宫产，占31.4%，认为大多数臀先露剖宫产是选择性的，剖宫产时子宫下段形成不充分，易发生瘢痕愈合缺陷，使受精卵在此处种植。（3）缝合技术子宫下段剖宫产时缝合技术的不同与子宫瘢痕妊娠有关，切口单层无反转连续缝合，容易引起切口愈合不良，诱发此处妊娠;而切口双层缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好，可使该处妊娠的可能性下降。总之，剖宫产术后子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合不良是剖宫产子宫瘢痕妊娠的诱发因素，剖宫产次数增加、臀先露剖宫产以及缝合技术等因素可能与之发生有关。6.两种妊娠结局（1）孕卵向子宫峡部或宫腔内发展结局是继续妊娠，有可能生长至活产，但前置胎盘、胎盘植入的机会大大增加，易导致大出血，危及产妇生命，甚至切除子宫。（2）妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植滋养细胞侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理，可危及患者生命诊断1.诊断要点（1）有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后的年限无关，剖宫产术后可有数次正常宫腔妊娠及刮宫史；（2）CSP早期与其他异位妊娠一样有停经、阴道流血、但多为无痛性流血，常误诊为先兆流产、稽留流产等；（3）人工流产术时常在擦试宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出，快速吸刮宫腔可引起进一步汹涌出血。（4）妇科检查子宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大；（5）B超检查剖宫产瘢痕处明显膨大，可见孕囊或混合性团块附于该处，孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄，局部血流丰富，而宫腔上二分之一空虚，形成葫芦状子宫。2.超声诊断（1）B超诊断标准如下①无宫腔妊娠证据。②无宫颈管妊娠证据。③妊娠囊生长在子宫下段前壁。④妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。（2）彩色多普勒声像图特点：①宫腔内及宫颈管内未见妊娠囊。②子宫下段前壁肌层连续性中断，该处回声不均。③子宫下段前壁切口瘢痕处见无回声、妊娠囊或不均质回声团块。④妊娠囊或不均质回声团块与膀胱之间的子宫肌层明显变薄，且与切口处肌层之间的境界不清，回声紊乱。⑤彩色多普勒示病变处血流信号丰富，一般呈低速低阻型血流频谱。（3）超声观察要点有剖宫产病史患者再发生妊娠时，处理前应常规行超声检查以排除子宫峡部剖宫产瘢痕部妊娠。（4）超声检查要点要特别仔细地观察子宫前壁下段肌层回声；提示妊娠囊的位置，妊娠囊与子宫切口的关系；子宫切口处肌层的回声，血流分布情况以及两者的分界；宫腔及宫颈的情况；必要时测量切口瘢痕处肌层的厚度；彩色多普勒血流频谱的分析，有助于子宫峡部瘢痕部妊娠的早期诊断。超声检查是子宫峡部瘢痕部妊娠的简便而重要的诊断方法。（5）其它检查手段a.血β-hCG血β-hCG对诊断该病有帮助，宫内妊娠时正常发育的绒毛分泌hCG量很大，48h其滴度上升超过60%，剖宫产子宫瘢痕妊娠时由于瘢痕局部血运较差，其48h的血β-hCG滴度上升低于50%，所以，这一特征有助于该病的早期诊断。b.MRI具有无损伤性，能多平面成像，组织分辨率高以及对血流特别敏感的特点，常能清晰显示妊娠囊着床于子宫前壁，其外无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖。可用于阴道超声检查失败者。c.内窥镜检查在剖宫产子宫瘢痕妊娠诊断中起重要的辅助作用。宫腔镜检查能清楚发现子宫下段的妊娠组织，在该病的诊断与治疗中起一定作用。d.膀胱镜检可用来除外有无膀胱的穿透性损伤。(6)鉴别诊断查a.宫颈妊娠：子宫颈膨大呈桶状，超声提示:宫腔空，宫颈管内可见孕囊或不均匀光团，即孕囊在子宫颈内口水平以下，宫颈内口关闭，胎物不超过宫内口。子宫峡部血流信号不丰富b.子宫颈-峡部妊娠：患者可无剖宫产史，可能有多次人流史宫颈形态和长度正常，子宫下段膨大B超：胚囊可着床于子宫峡部前壁或后壁，胚囊一部分位于宫颈-峡部连接处，宫颈管存在且闭合，宫腔上1/2空虚鉴别困难有时需通过手术c.难免流产:孕囊可位于子宫峡部，但胎囊变形，胎儿多已死亡，无胎心搏动，宫颈管及内口多已开放，彩超：周围血流信号不丰富。d.宫内孕合并胎盘植入：孕囊位于宫腔内切口妊娠是子宫肌壁间妊娠的一种特殊类型，孕囊完全位于肌层内，被瘢痕处纤维组织包绕，不与宫腔相通e.侵蚀性葡萄胎：阴道有不规则流血，血HCG异常增高，B超：子宫肌层蜂窝状或管状液性暗区，彩超：显示弥漫性血流丰富区，可记录到低阻力型类滋养层周围血流频谱的血流信号治疗原则一经确诊应立即终止妊娠目的:杀死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手术治疗以清除病灶、控制出血为原则本病目前尚无统一治疗方案.1.药物治疗早期妊娠者若要求保留子宫，可先予以药物治疗。最常用的一线药物是MTX。可抑制滋养细胞的生长与繁殖，破坏绒毛，使绒毛组织坏死、脱落、吸收。甲氨蝶呤治疗CSP方案很多，还没有形成共识。主要有以下几种方案：(1)MTX全身治疗a.当β-hCG5000IU/L，采用肌肉注射MTX，治疗效果满意。b.当β-hCG≥6000IU/L时，除MTX肌肉注射外，需辅助治疗，包括胎囊内注射MTX、刮宫术、子宫动脉栓塞以及导尿管气囊压迫止血等方法。若治疗失败，仍需手术治疗。(2)MTX局部治疗超声引导下胎囊内局部注射MTX对治疗该病更有效。(3)MTX全身与局部联合治疗目前认为对于血β-hCG5000IU/L者，MTX全身与局部联合治疗更为有效，而且是安全的。(4)米非司酮米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解。使用方式：50mg，每12h1次，共3次，然后25mg，每12h1次或每天1次，连用7天。(5)两药物联合MTX可抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体，拮抗孕酮活性而使绒毛组织发生退变，蜕膜组织发生萎缩性坏死，导致胚胎死亡，二者配合有协同作用。有学者研究显示：两药联合治疗成功率81.2%。(6)氟尿嘧啶滋养细胞对其特别敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。在超声引导下局部注射氟尿嘧啶，单次剂量250～300mg，每周2次，500～600mg为1个疗程。以上药物治疗期间，观察患者阴道出血情况，有无腹痛，监测血象变化及药物化疗不良反应。7天复查血β-HCG值，决定是否重复药物治疗，待血β-HCG值下降到一定水平后（约1000u/L以内）在超声监控宫腔镜下清宫。在直视下清宫，彻底清除残余妊娠组织，还可对创面进行电凝止血，保证手术的质量和安全。2.B超监护下刮宫甲氨蝶呤保守治疗加超声监护下刮宫是一种安全有效、适用于基层医院的治疗方法。适用于阴道流血少、一般情况好的患者。随访血β-HCG是监测疗效的金指标。当血β-HCG恢复近正常水平后再刮宫，可大幅度降低术中大出血。终止妊娠可采用B超监测下刮宫术，以避免多次刮宫和子宫穿孔的危险。保守治疗清宫时，应观察手术中出血量，术毕清出组织送病理检查，术后可加用中药生化汤辅助治疗，监测血β-HCG值到正常时间，追查病理检查结果，阴道出血时间，月经恢复正常时间。(1)B超监测下刮宫术时机与原则:待胚胎死亡、血hCG下降至正常或接近正常，超声图像显示局部无血流后进行，否则有可能导致子宫穿孔或不能控制的大出血，需行经腹子宫浆膜层切除妊娠灶，修补子宫或子宫切除。疑诊剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠不宜立即行刮宫药物或子宫动脉栓塞后是否刮宫，根据子宫前壁疤痕水平、肌层的完整性等具体情况决定；(2)刮宫绝对禁忌:妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄，甚至已达到膀胱与子宫之间的空间或向凸向膀胱。3.子宫动脉栓塞术(UAE)有学者认为：是目前首选的治疗CSP行之有效的方法，认为是可以代替子宫切除控制盆腔出血的惟一方法(2)介入治疗的必要性和优点及时止血术中同时MTX灌注可杀死胚胎组织，有利于手术清宫48小时后：1周内清宫时栓塞血管尚未复通（12-24天），术中出血会明显减少，可避免切除子宫，并保留生育功能(3)介入并发症一般不会有严重并发症，有些术后会引起低热，腹痛，一般不需特殊处理子宫动脉栓塞加B超监护下刮宫，对出血多的患者行介入治疗可起到较好的止血效果。是目前首选的保全子宫行之有效的止血方法。该方法创伤小、安全、快捷，可以清楚显示出血的血管，准确地栓塞。4.手术治疗是CSP最终的治疗方法.(1)介入方法对患者实施麻醉后，从其右侧股动脉进行穿刺，先后进行左侧和右侧的子宫动脉插管，经造影确认后先行甲氨喋呤50-100mg双侧灌注，后采用明胶海绵颗粒在透视下进行栓塞，再次造影确认动脉血流中断后，完成检塞治疗术。术后监测血β-HCG值，若下降不明显再配合MTX肌肉注射，每次50mg隔日一次，总量不超过200mg（1）局部病灶切除加修补术：开腹、腔镜两种适用于：药物保守治疗后阴道出血较多，血HCG持续不降，或下降缓慢，下降后反弹者;或超声提示子宫前壁峡部剖宫产切口处肿块逐渐增大，甚至有穿破浆膜层的危险时HCG下降速度快：1周左右多数学者认为子官下段切口妊娠并行修补术是较为安全有效的方法，理由是手术不仅可有效终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷，保留了生育功能（2）直视下清宫+子宫修补术该方法适用于药物保守治疗中或清宫术中阴道出血迅猛、血β-HCG值较高、包块内见妊娠声像、包块处子宫肌层连续中断甚至已穿破浆膜层的情况，在急诊情况下此法具有明显的优势。这种手术方式可保全子宫，避免子宫切除，手术范围小，损伤小，风险相应较小。（3）射频自凝刀治疗在超声引导下将消融自凝刀送达子宫切口妊娠处，以功率50W电凝约3min，使组织产生高热反应，直至凝固变性坏死、溶解脱落排出，从而达到止血的目的。适合于阴道出血少，子宫瘢痕部位无明显妊娠囊，血β-HCG值低或CSP药物保守治疗后。（4）子宫切除术:可以有效控制出血，抢救生命。子宫切除并非总是安全，且患者永久地丧失了生育能力。保留子宫有利于内分泌调节，对保证器官完整性、保护女性生理和心理有积极作用。此手术主要用于无生育要求，年龄偏大的妇女及出血多危及生命时。转归CSP几乎全部在早孕期终止，很少有超过孕3个