复苏后综合征

复苏后综合征2014-11-07复苏后综合征1.概述2.发病机制3.诊断4.治疗进展复苏后综合征概述复苏后综合征（post-resuscitationsyndrome，PRS）是指自主循环恢复后,机体仍常会发生心血管功能和血流动力学的紊乱,表现为低血容量性休克、心源性休克和与全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)相关的血管扩张性休克复苏后综合征的研究历史复苏后综合征194319621972上世纪80年代至今复苏后综合征是MODS的特例前苏联国家复苏研究所首次提出复苏后疾病这一名词，即是复苏后各种并发症的统称Negovsky等首次阐述了复苏后疾病的概念Negovsky提出应重视复苏后阶段重要器官功能的恢复复苏后综合征发病机制复苏后综合征多因素，互为因果的机制缺血再灌注损伤炎症反应氧摄取利用障碍细胞凋亡缺血再灌注损伤氧自由基生成高能核苷酸减少及再合成障碍细胞内钙超载中性粒细胞激活炎症反应IL-6内毒素TNF-αIL-10IL-8全身反应综合征MODS,PRS氧摄取利用障碍氧供(DO2)线粒体的氧分压降低,引起氧化磷酸化功能降低,氧的利用能力降低，细胞内ATP进行性减少。微循环障碍,使毛细血管到血管周围的细胞之间的距离加大,导致弥散障碍,组织摄取氧的能力降低。组织缺氧氧耗(VO2)心跳骤停后机体处于严重的应激状态,交感神经高度兴奋,肾上腺髓质分泌增多,分解代谢加强,播散性的免疫因子活化,活化的多形核白细胞(PMNS)呼吸爆发也增加了氧耗量。细胞凋亡免疫炎性细胞凋亡,紊乱及靶器官实质细胞大量凋亡，导致复苏后综合征中性粒细胞凋亡淋巴细胞凋亡内皮细胞凋亡内皮细胞损伤病理改变死亡多器官功能障碍脓毒血症微循环功能障碍一周内3天后1-3天发病后24小时临床表现心肌功能不全神经系统功能不全呼吸功能不全凝血功能异常肾上腺功能减退心功能不全临床表现心肌顿抑，缺血后心功能减退的延续,心脏供血恢复正常后左室功能持续减退心肌收缩功能下降，表现为左室收缩压和最大压力升高率（+dp/dtmax）下降舒张功能不全表现为舒张期压力容积斜度增加。射血分数降低、每搏输出量下降而心率加快，阻碍了血流动力学稳定性的重建。严重的缺血性挛缩称为心脏石化(stony-heart)神经功能不全临床表现Glasgow评分对预后及治疗有重要意义。脑电图表现为多形的δ或θ波，则病人为持续的植物状态，可持续数月至数年。血清S100S100是一种酸性结合蛋白，作为判断CPR后脑损伤的生化标志物，对CPR后脑复苏的评估有重要的价值。其他临床表现呼吸肺脏不是最初靶器官，但胸部按压、人工气道和吸入气体的内容可影响胸廓、胸内脏器甚至引起肺炎等，成功复苏后肺水肿发生率也可达30%。凝血复苏成功后存活患者血浆蛋白C和蛋白S水平高于死亡者。复苏成功患者体内凝血系统激活,高凝状态和弥散性血管内凝血导致广泛的微血管内血栓形成,从而引起多器官功能衰竭。肾上腺许多机制都可造成下丘脑-垂体-肾上腺轴整体损伤,导致肾上腺组织广泛受损肾上腺功能不全,在有凝血功能异常的患者中更加显著。高水平的炎症因子可直接抑制肾上腺分泌可的松。复苏后综合征的诊断标准□心跳骤停是诊断复苏后综合征唯一并且必备病因□机体在心跳骤停、复苏成功24h后同时或连续出现2个或2个以上的脏器功能不全可诊断为复苏后综合征或复苏后多器官功能障碍综合征（PR-MODS）□诊断标准可参照MODS的诊断标准，但目前国内外尚无MODS统一的诊断标准MarshallMODS评分标准器官系统0分1分2分3分4分呼吸（PaO2/FiO2）300226～300151～22576～150≤75肾（血肌酐:μmol／L）≤100101～200201～350351～500500肝（血胆红素:μmol／L）≤2021～6061～120121～240240心血管（PAR）*≤1010.1～1515.1～2020.1～3030血液（血小板:×109／L）12081～12051～8021～50≤20神经系统（Glasgow评分）1513～1410～127～9≤6*PAR指压力调整后心率：心率×右心房压（或中心静脉压）/平均血压Knaus的MODS诊断标准器官系统标准（存在下列每一类一项以上）心血管HR≤54bpm,MAP≤6.53kPa,VTorVF,PH≤7.24,PaCO2≤6.53呼吸R≥49bpm或≤5bpm；PaCO2≥6.67kPa；AaDO2≥46.5kPa；呼吸机支持＞3天肾尿量≤479ml/24h或≤159ml/8h；BUN≥71.39mmol/L；Cr≥309umol/L血液WBC≤1×109/L；PT≤20×109/L，血细胞比容≤0.2神经Glasgow昏迷记分≤6肝PT＞对照4秒；胆红素＞102umol/LMODS的分期器官系统1期2期3期4期一般表现无明显体征病情相对稳定病情不稳定终末期表现心血管补液量增大高排容量依赖休克，心排出量减少、水肿心肌收缩力下降,血容量超负荷呼吸轻度呼吸性酸中毒呼吸增快，低碳酸血症，缺氧严重缺氧高碳酸血症气压伤肾反应受限尿量固定，轻度氮质血症氮质血症少尿代谢胰岛素需要量增加严重分解代谢代谢性酸中毒,高血糖症严重酸中毒,耗氧量增加肝实验室黄疸临床黄疸肝性脑病血液血小板减少,WBC增加或减少凝血障碍幼稚细胞神经系统精神恍惚变化不定有一定反应昏迷复苏后综合征的治疗治疗目标提供心肺功能的支持，以满足组织器官的灌注和氧供，特别是对大脑的灌注及时将院前心跳骤停患者安全转运至医院急诊科，再转运至设备完善的ICU及时明确诊断心脏停搏可能的原因完善治疗措施，如抗心律失常治疗，以免心律失常再发恢复正常的脑功能和其它器官功能治疗原则积极寻找心跳骤停的原因,加强对原发病、诱因的治疗加强器官功能监测保护神经系统器官功能积极处理心功能不全呼吸功能支持肾功能支持胃肠道功能支持维持机体内环境的稳定原发病和诱因的治疗心跳骤停BECDA电解质紊乱心血管系统疾病过高\过低体温及其他因素创伤非心血管疾病如呼衰，感染等重要器官功能监测循环系统：右心漂浮导管连续监测心血管系统的压力，并检测心排血功能；心电监测心脏电生理活动，超声心动图监测和评价心脏活动及功能变化循环系统监测有创血压测定：更准确肺动脉漂浮导管：有急议评估全身循环血容量和心室功能。极力避免低血压的发生。重新检查现在和以往的治疗药物。重要器官功能监测神经系统呼吸功能监测消化系统功能监测肾功能监测凝血功能监测酸碱、离子、水分、蛋白、糖等内环境监测中枢神经系统监测Glasgow昏迷量表评价意识状况脑电图脑干听觉诱发电位脑血流图脑氧代谢率脑CT、MRI呼吸系统监测床旁观察：意识、皮肤粘膜和甲床、呼吸运动、呼吸音肺容量测定脉搏血氧饱和度（SpO2）呼吸末CO2气道压力消化系统监测胃肠功能监测仪胃肠测压仪食管24小时PH监测仪胃电图肝脏酶类、胆红素、白蛋白、凝血因子、血氨等胃肠粘膜PH值监测肾脏系统监测留置导尿管以计算每小时尿量和精确计算出量(出量包括胃液引流量、腹泻量、呕吐量和尿量)。对于少尿患者，肺动脉嵌压和心排血量的测量以及尿沉渣、电解质、滤过钠分数测量可能对于鉴别肾脏衰竭很有帮助。血液系统监测监测Pt、Fib、PT、APTT、AT-Ⅲ、3P试验等预防DIC的发生及早治疗DIC中枢神经功能保护中山大学心肺脑复苏研究所脑保护纳洛酮，氧自由基清除，神经妥乐平、GM-1改善灌注减轻水肿巴比妥的应用钙离子拮抗剂高压氧亚低温治疗中枢神经系统治疗镇静：对于无意识的患者应维持正常或轻度增高的平均动脉压，减轻颅内压增高，以保证最好的脑灌注压。因为高温和躁动可以增加需氧量，所以必须维持正常体温并控制躁动；可选用的药物有鲁米那、苯妥英钠、安定或巴比妥酸盐，此类药物还可对抗缺血缺氧后兴奋性氨基酸激活对脑的损伤。头部应抬高30度，并保持居中位置以利于静脉回流。吸痰前要给予100%氧气预氧合：由于气管内吸痰可以增加颅内压，因此实施时需要仔细观察，同时为防止低氧血症发生。中枢神经系统治疗亚低温：32～35℃，3～5天后逐渐复温。方法：电降温毯+冬眠肌松合剂高压氧治疗高张盐水乌斯他汀总之，注意复苏后大脑氧合和灌注的细节问题，可以极大地减少继发性神经损伤的发生，并尽最大限度地增加整个神经系统康复的机率。心功能不全的治疗收缩功能不全如果前负荷已经达到理想水平而心搏量和氧供并未达到生理水平，用增加心肌收缩力药物，药物无效时使用机械辅助，纠正低血流状态，可应用床旁主动脉内气囊反搏、部分心肺旁路术以及微型泵等。血流动力学稳定心律失常的处理除非损害了血液动力学稳定性，一般不必治疗。但若室性心动过速或心室颤动是心跳骤停的促发事件，则可以预防性地在自主循环恢复后使用利多卡因、溴苄胺或胺碘酮。循环系统治疗血流动力学不稳定：多发生在复苏后4～7ｈ内---维持血压稳定心功能不全：大多于72ｈ内能够完全恢复。---维持心功能：改善前后负荷增加心肌收缩力---多巴酚丁胺5～10ug/kg·minIABP、人工心脏泵循环系统治疗心律失常：在复苏早期，心律失常常导致心脏性猝死---抗心律失常电除颤利多卡因胺碘酮复苏后综合征的治疗呼吸功能支持肾脏功能支持胃肠功能的保护凝血功能紊乱的纠正：时机与方法营养支持治疗水电解质，酸碱平衡呼吸系统治疗A.机械通气辅助的程度可根据患者动脉血气结果、呼吸频率和呼吸的费力程度来调节。当自主呼吸变得更加有效时，机械通气辅助程度应逐渐减少，直至完全变成自主呼吸(减少间断控制通气的频率)。如果患者需要高浓度氧方可以稳定时，要注意呼吸系统治疗B.呼气末正压通气(PEEP)对肺功能不全合并左心衰的患者可能很有帮助，但需要注意此时血流动力学是否稳定。通常用5～10mmHg。临床上可以依据一系列动脉血气结果和/或无创监测来调节吸氧浓度、PEEP值和每分通气量。C.注意避免使用常规的高通气治疗方法肾脏系统治疗慎用肾毒性药物和经肾脏排泄的药物，及时监测肾脏功能，并调节用药剂量连续性肾替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy）进行性加重的肾功能衰竭以逐渐增高的血清尿素氮和肌酐为标志，并经常伴有高血钾，这些患者需要经常进行血液净化治疗肾脏系统治疗速尿可以维持尿量以免发生肾脏衰竭。小剂量多巴胺[1~3μg/(kg﹒min)]并不增加内脏血流或给予肾脏特别的保护，对于急性肾功能衰竭少尿期己不再推荐使用。消化系统治疗尽早地应用胃肠道营养：对肠鸣音消失和行机械通气并伴有意识障碍患者，应该留置胃管，并尽早地应用胃肠道营养，补充肠道营养激素、生长因子、谷氨酰胺。保护胃粘膜：多巴胺H2受体阻滞剂或硫糖铝可减少发生应激性溃疡和胃肠道出血的危险。注意减少胃肠细菌移位。消化系统治疗改善胃肠血液灌流：血管活性药物恢复肠道微生态平衡：微生态制剂改善中毒性肠麻痹：大黄血液系统治疗肝素、低分子肝素6-氨基己酸中药输新鲜冷冻血浆、新鲜全血、血小板悬液复苏后综合征的其他治疗乌司他丁纳洛酮激素：糖皮质激素治疗PR-MODS尚有争议，目前只对并发脓毒症和感染性休克的患者应用激素有明确的原则中药：醒脑净复苏后综合征的其他治疗血必净参附注射液大黄、黄芪大黄等中药对MODS发病始动因素、中间多种细胞因子、炎性介质相互作用过程、最终靶器官损害等多个环节均有阻断作用，而黄芪能够抑制CPR后大鼠肝细胞的凋亡，无明显毒副作用，有一定的临床应用前景预后评估预后不良BECDA第24h时，仍无皮层反射第24h时，仍无瞳孔反射第24h时，对疼痛刺激仍无退缩反应72h时，仍无运动反射第24h时，仍无运动反射