广州市番禺区新型农村合作医疗管理暂行办法

第1页共25页广州市番禺区新型农村合作医疗管理暂行办法第一章总则第一条为进一步完善我区农村基本医疗保障制度，保障农村居民基本医疗，根据国务院和省、市、区人民政府建立和完善新型农村合作医疗制度的有关规定，结合我区实际，制定本办法。第二条本办法适用于具有本区户籍未参加公费医疗和城镇基本医疗保险的农村居民。新型农村合作医疗以户（以户口薄为准）为单位参加。不以户（残疾人、特困人员除外）为单位参加，不予享受合作医疗保障待遇。参合人不应同时参加城镇基本医疗保险、公费医疗，如同时参加的，只能享受其中一种保障待遇。参合人参加商业保险公司的医疗保险不受本《暂行办法》限制。参加合作医疗又同时购买商业保险的，可以享受合作医疗应有的保障待遇。第二章组织管理第三条新型农村合作医疗工作由区政府统一组织领导，区新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会负责统筹、组织、监督全区新型农村合作医疗工作。主要职责是：第2页共25页（一）负责全区新型农村合作医疗政策的制定和修改；（二）负责全区新型农村合作医疗的组织、实施、协调和监督；（三）拟定年度筹资标准、收缴办法及报销待遇；（四）讨论决定有关重大事项；（五）对新型农村合作医疗基金的筹集、使用和各项管理的落实情况进行监督，接受审计机关的监督或委托社会中介服务机构定期审计。第四条新型农村合作医疗管理委员会下设办公室，主要职责是：（一）贯彻执行区新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会的决策；（二）行使监督、管理职能，对合作医疗经办机构的队伍建设、业务开展等实施监督、管理；对定点医疗机构执行合作医疗政策的情况进行监督、管理；（三）指导全区各镇街农民参加合作医疗的宣传、发动、报名、收缴、录入、核对、统计等工作；（四）开展调查研究，向区新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会汇报，为制定决策提供依据；（五）指导镇（街）、村开展新型农村合作医疗有关业务；第3页共25页（六）每年公布经区人民政府审批的新型农村合作医疗筹资标准、报销方案；（七）定期向社会公布新型农村合作医疗基金收支情况；（八）依规收集、统计、核对全区新型农村合作医疗有关数据，定期上报省、市有关部门；（九）依规对新型农村合作医疗基金使用进行审批、管理；（十）依规审批全区异地就医、特殊就医个案；（十一）解释、处理合作医疗信访、投诉；（十二）协助民政、残联等有关部门做好特殊群体参合核对工作。区卫生局作为区农村合作医疗管理办公室的行政主管部门，主管区新型农村合作医疗工作。区农村合作医疗管理办公室作为管理机构，具体负责有关事务。中国人寿保险番禺支公司作为经办机构，根据有关协议承担相关工作。第五条各镇（街）的新型农村合作医疗管理委员会由镇（街）领导任主任，下设农村合作医疗管理办公室，配备1～3人负责日常工作，经办人员的工资和工作经费列入同级财政预算。镇（街）农村合作医疗管理办公室负责指导本地第4页共25页区各村新型农村合作医疗工作的宣传、发动、筹资、收缴、录入、划款、中途参保、解释政策、协助管理村卫生站、公示本镇（街）基金收支情况、协调新型农村合作医疗各环节等工作。第六条村委负责本村群众参加合作医疗的宣传、发动、报名、筹资、收缴、统计、核对、解释政策、协助管理村卫生站、公布本村基金收支情况、公示报销人员名单等工作。第三章基金筹集使用和管理第七条建立新型农村合作医疗基金。新型农村合作医疗制度实行“个人缴费、集体扶持和政府资助”的筹资机制。基金来源包括个人缴费、村集体扶持、区、镇（街）两级财政资助、基金利息收入、其他收入。第八条基金使用遵循“以收定支、保障适度、收支平衡、略有节余”的原则。当基金出现收支不平衡时，通过调整新型农村合作医疗筹资标准、医疗保障待遇等方式解决。第九条新型农村合作医疗筹资标准为430元/人·年，其中区、镇（街）财政各补助125元，其余180元由村集体和个人共同负担。经区民政部门和残疾人联合会核定的特困人员参加合作医疗个人缴费部分由广州市困难群众医疗救第5页共25页助金解决（具体由区民政局和残疾人联合会负责落实）。对区认定的经济发展缓慢村，村集体和个人共同负担60元，其余由区、镇（街）财政再各补助50%。第十条政府资助农村居民参加农村合作医疗所需资金纳入政府财政预算。第十一条参加新型农村合作医疗的群众，每年在规定的时间内到户口所在的村委报名、缴费和确认。第十二条新型农村合作医疗按年度缴费标准一次性足额收缴，一经缴纳，不予退还。第十三条新型农村合作医疗保障年度为缴费后次年1月1日至12月31日。第十四条参加合作医疗人员在保障有效期内享受的保障待遇有：住院报销、普通门诊报销、未成年人意外门诊报销和妇女符合计划生育政策住院分娩定额补助、人用狂犬病疫苗接种（犬、猫等动物至伤的狂犬病暴露者）定额补助、七种重疾补助、六种儿童重疾补助。第十五条番禺区新型农村合作医疗使用《番禺区新型农村合作医疗住院药品、诊疗项目、医疗服务设施三大目录》和《番禺区新型农村合作医疗门诊基本医疗保障目录》。第十六条新农合普通门诊实行定点就医。参合人按照“就近、自愿”的原则，在参合报名缴费时选择一家镇（街）医院（选定镇、街医院后，该医院所有的延伸机构均可以报第6页共25页销）或一家城区社区卫生服务中心（站）和一个村卫生站作为本人本年度的定点医疗机构。在一个保障年度内，参合人的定点医疗机构一经选定，原则上不能变更。第十七条普通门诊费用的报销。属于《番禺区新型农村合作医疗门诊基本医疗保障目录》内的费用，村卫生站报销70%，镇街医院延伸农村社区服务中心（站）报销70%，城区区属三大医院社区卫生服务中心（站）报销50%，镇（街）医院报销50%。不选择村卫生站只选择镇（街）医院或城区社区卫生服务中心（站）就医的，在选择的两类机构就医报销比例增加10%，即镇街医院延伸农村社区服务中心（站）报销80%，城区区属三大医院社区卫生服务中心（站）报销60%，镇（街）医院报销60%。高血压、糖尿病和精神病等3种慢性病的报销比例，在普通门诊基础上增加10%（办理的具体手续另行通知）。上述各类机构实际报销比例下限为不低于设定报销比例10%。第十八条参合人患病住院期间不得同时享受门诊报销待遇。参合人一天内在不同定点医疗机构门诊就医只能选择一处定点医疗机构报销。定点医疗机构为参合人诊疗时按照一天1诊次（急诊除外），每诊次只能收取一次挂号费和诊金，最多允许同一医第7页共25页生开中、西药处方各1张。不同医生开具的处方按不同诊次计算，参合人只能选其中一诊次进行门诊基本医疗保障现场结算。五保对象凭身份证和五保户证在本人选定的定点医疗机构门诊，免交普通挂号费。五保对象的门诊和住院费用自负部分由五保对象本人向区民政申请医疗救助金解决。第十九条新型农村合作医疗住院起付线为：镇级医院200元、区级医院450元、区外医院650元。未成年人意外门诊起付线为50元。普通门诊不设起付线。转入医院起付线高于转出医院的，起付线按差额计算；低于转出医院的，不需另付起付标准。第二十条住院费用的报销。因疾病或意外事故在定点医院或区外指定医院住院治疗所发生的医疗费用经合作医疗经办机构按本办法规定核定，减除起付线并剔除自费项目费用后,根据住院医院类别实行不同的报销比例，即：镇级医院85%、区级医院60%、区外医院45%。五保对象住院费用报销比例在上述各级医院相应提高10%，即分别为95%、70%、55%。未成年人意外门诊报销范围参照住院执行,报销费用为医疗费用减除起付线并剔除自负费用后报销80%。第二十一条妇女符合计划生育政策住院分娩不纳入住院报销范围，每人定额补助1000元；人用狂犬病疫苗接第8页共25页种（犬、猫等动物至伤的狂犬病暴露者）每人定额补助100元。第二十二条实行七种重大疾病住院补助。七种重大疾病及补助具体为：恶性肿瘤手术切除治疗，镇级、区级、区外医院，每例分别补助2000元、1500元、1000元；关节置换术（限股骨头、髋关节、膝关节置换术），镇级、区级、区外医院，每例分别补助2000元、1500元、1000元；开颅手术，镇级、区级、区外医院，每例分别补助3000元、2500元、2000元；因冠心病进行心脏搭桥或心脏支架植入治疗，区级、区外医院，每例分别补助3500元、3000元；先天性心脏病矫正术、心脏瓣膜置换术及脊椎矫形手术（包括脊柱矫形内固定术、脊柱椎体形成或椎体后凸成形术等），区级、区外医院，每例分别补助3000元、2500元。第二十三条增加六种儿童（0—14周岁）重大疾病补助。六种儿童重大疾病具体为：急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄。报销比例为限定医疗费用70%，民政部门对符合医疗救助条件的患者，补助比例为限定费用的20%。第9页共25页广东省儿童白血病试点救治医院：广东省人民医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院、中山大学附属第三医院、汕头大学医学院第一附属医院广东省儿童先心病试点救治医院名单：广东省人民医院、中山大学附属第一医院、广州市第一人民医院、汕头市中心医院（仅治疗4－14岁儿童）第二十四条参合人在一个保障年度内各类医疗保障待遇（不含普通门诊）报销最高限额为10万元。年内累计医疗费用在20万元以上的，因特殊情况，经村委查实并出具证明，镇街农合办加具意见，区农合办审批同意，报销总额不足10万元的，补足10万元。第二十五条住院治疗检查化验费纳入报销范围限额，镇级医院500元，区级医院1200元，区外医院1500元。第二十六条参合农民因疾病导致家庭生活困难，可申请临时救助，具体由民政部门实施。第二十七条符合计划生育政策的新生婴儿和退伍军人可以中途参合。新生婴儿凭准生证和出生证，退伍军人凭退伍证、身份证和镇（街）民政部门证明到户口所在的村委办理缴费手续即可随户参加新型农村合作医疗。无论何时参加，缴交费用按一年计算，缴费次月起即享受医疗保障待遇。第10页共25页当年出生的婴儿可不缴交参合费用，随参合母亲享受当年新农合保障待遇，母亲和婴儿合用一个报销限额，限额为参合母亲的最高限额。第二十八条报销结算。参合人员就医凭本人身份证或户口簿等资料办理报销结算。在区内定点医院住院的，一般情况下实行现场报销。因信息系统故障、意外事故需调查取证等客观原因导致未能现场报销的，实行零星报销。普通门诊实行现场报销。未成年人意外门诊、在区外指定医院住院、异地就医、非定点医院就医实行零星报销。现场报销是指在就医的医疗机构办理医疗费用结算时实行医疗费用记账报销，患者只需支付减去报销金额后余下的医疗费用。现场报销凭身份证（原件）或户口簿（原件）在就医定点医疗机构收费窗办理报销。零星报销是指由自己先垫付全部医疗费用后凭有关单据、证件到承办机构办理报销。零星报销，在出院之日起3个月内凭身份证（复印件）或户口簿（复印件）、医院诊断证明、医疗费用专用收据、病历（含出院小结）、医疗费用明细清单、本人存折复印件（若非本人存折，是他人存折的，需提供他人身份证复印件；意外事故的还要判决书等有关资料）到区内定点医院驻院代表处或服务管理中心办理报销手第11页共25页续。因意外事故需调查取证和判决的，须在判决之日起30天内凭零星报销所需资料及判决书等有关证明文件办理报销。五保户凭身份证、五保户证和户籍所在镇（街）民政办出具的担保证明，在本区内合作医疗定点医院住院，免交住院押金，出院时再结算。第二十九条参合人参加了商业保险公司的医疗保险不受本暂行办法和本实施细则限制，但多方报销总额不超过发票总金额100%。第三十条每年度届满，参加合作医疗人员住院治疗仍未结束的，则以年度结束日结算补偿，续住院费用按下年度结算办法处理。每年办理补偿时间为1月6日至12月24日。第三十一条异地（番禺以外地区）就医管理。参合人异地就医时，在当地公立医疗机构就医并符合以下情况者，方可享受相应的合作医疗待遇：1、在境内同一异地居住半年以上；2、异地因病急诊住院;3、学生异地读书因病住院；不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，合作医疗基金不予支付。第12页共25页异地就医需由村委出具证明，镇（