继发性青光眼

CompanyLOGO继发性青光眼同济大学附属东方医院张伟英继发性青光眼的基本概念1、是以眼压升高为特征的眼部综合症群2、其病理生理某些眼部或全身疾病，或某些药物的不合理应用，干扰了正常房水循环，或阻碍了房水外或增加房水生成3、根据高眼压状态下房角的开放或关闭，继发性青光眼也可分为开角性和闭角性二类。4、继发性青光眼常见病变主要有：炎症、外伤、出血、血管疾病、相关综合症、相关药物、眼部手术以及眼部占位性病变5、病情复杂、严重，预后较差炎症相关性青光眼一、继发于虹膜睫状体炎的青光眼临床表现：1、急性虹膜睫状体炎伴发青光眼时，前房的炎性渗出物多较浓厚，原来的急性炎症表现往往将继发性青光眼的症状和体征掩盖起来，或混杂在一起，容易被忽略。如果角膜上皮出现水肿现象，应该进行眼压测量。治疗处理：以控制炎症为主，充分扩瞳和足量的皮质类固（局部和全身）应用，配合降眼压药治疗，多能较快控制高眼压状况。炎症相关性青光眼2、慢性或陈旧性虹膜睫状体炎引起的继发性青光眼，如有完全的瞳孔后粘连和虹膜膨隆现象，多不难识别，但如果不伴有虹膜膨隆体征，应作细致的前房角检查，多可见广泛的周边虹膜前粘连。治疗处理：手术治疗。大多需施行眼外引流手术加用适量的抗代谢药物，手术前后应给予适量的皮质类固治疗，以防手术干扰引起虹膜炎症的活动。炎症相关性青光眼二、青光眼睫状体危象临床表现：炎症轻微，局部充血轻，眼压升高可达40~60mmHg，可引起角膜水肿，但对视力影响较小。房水闪辉轻微，一般在发作3天内出现粗大的羊脂状KP，也可出现细小灰白色KP，数目不多，大多沉积在角膜下方1/3区域。房角开放，不粘连，也不发生瞳孔后粘连。治疗处理：青光眼睫状体危象是一种自限性疾病，给予表面滴用皮质类固醇有效控制炎症，但长期使用可升高眼压，应尽量缩短使用时间。也可使用非缁体抗炎药阻断前列腺素E的合成控制炎症。眼钝挫伤相关性青光眼眼球钝挫伤伴发的眼压升高可能在损伤后立即发生，也可迟至数月、数年表现，常见有以下情况：1、眼内出血（1）前方积血：眼压升高多为暂时性的，与积血量的多少有关。多为红细胞等血液成分机械性阻断小梁网。处理意见：通过限制活动以减少再出血，药物治疗促进积血吸收和降眼压，若伤后眼压很高，伴全前房积血，可行前房穿刺放血冲洗，若眼压不能被控制，泽应施行滤过性手术。眼钝挫伤相关性青光眼（2）血影细胞性青光眼：眼内出血后红细胞变性形成影细胞，不能通过小梁网，阻碍了房水外流，引起眼压升高。临床特征：多见于玻璃体出血约2周，变性的红细胞通过破损的玻璃体前界膜进入前房。前房内有许多眼钝挫伤相关性青光眼小的土黄色的影细胞慢慢循环，后期可沉积如同前房积脓，房角开放。处理意见：通过前房冲洗手术，如存在玻璃体积血，则需行玻璃体切割术。眼钝挫伤相关性青光眼（3）溶血性青光眼：为大量眼内出血后数天~数周内发生的一种开角性青光眼，系含血红蛋白的巨噬细胞，红细胞碎片阻塞小梁网，小梁细胞因吞噬过多的血细胞发生暂时性功能障碍，造成房水引流受阻。临床特征：前房内红棕色的血细胞，房角检查见红棕色素，房水细胞学检查含棕色色素的巨噬细胞。处理意见：主要用药物控制眼压和伴发的炎症，待小梁内皮细胞功能恢复后可逐渐清除阻塞物，使青光眼缓解。眼钝挫伤相关性青光眼（4）血黄素性青光眼：少见，发生在长期眼内出血者，系血红蛋白从变性的红细胞内释放出，小梁细胞吞噬该血红蛋白，血红蛋白中的铁离子释出，过多的铁离子可造成小梁网组织的铁锈症，使小梁组织变性，失去房水引流作用。处理意见：因小梁网的功能已失代偿，需行滤过性手术治疗，一般可见到其他眼部组织也存在程度不同的铁锈症。眼钝挫伤相关性青光眼2、房角后退：钝挫伤可致房角后退。伤后早期眼压升高的原因为小梁组织水肿、炎症介质释放和组织细胞碎片阻塞等，主要用皮质类固醇治疗。伤后数月到数年的患者，多见于房角后退范围大于180度的患眼，房角镜检查可见程度不同的房角后退，若不能药物控制，选择滤过性手术，术后用抗代谢药物。晶状体相关性青光眼1、晶状体溶解性青光眼：为过熟或成熟的白内障中高分子量的可溶性晶状体蛋白大量溢出，阻断了小梁网房水外流通道所致的继发性开角性青光眼。临床表现：急性眼压升高，眼红、痛、角膜水肿，视力变化大，前房房水明显闪辉，晶状体完全混浊，皮质液化，核漂浮，房角检查无明显异常，呈开角。治疗处理：常难以用药物治疗控制，需针对病因摘除白内障，术前尽量用药控制高眼压以及应用皮质类固醇减轻炎症反应。一般在白内障手术后青光眼可得到缓解和控制抗青光不需施行眼手术。晶状体相关性青光眼2、晶状体残留皮质性青光眼：多见于白内障手术术后，残留的晶状体皮质、囊膜碎片等阻塞房水外流通道所致。主要是由可以在房水中自由移动的颗粒状、碎屑状晶状体残留物质逐步阻塞小梁网引起。也有以下因素引起：手术后的炎症反应、手术中使用的粘弹剂残留。炎症所致虹膜周边前粘连，以及治疗使用的皮质类固醇药等，常在术后数天~数周发病。后发性膜性白内障ND:YAG激光切开术后的眼压升高可能与晶体囊膜碎片特别细小，易于完全填充阻塞小梁网间隙以及可能的玻璃体内物质进入前房角等相关。晶状体相关性青光眼临床表现：房水内有白色晶状体皮质和透明、半透明的囊膜碎片循环，也可沉积在角膜内皮上，房水闪辉严重，细胞游动明显，严重的可伴有前房积脓，房角开放，炎症反应明显时有周边虹膜前粘连。治疗处理：首先是药物降眼压，同时给予睫状肌麻痹剂和皮质类固醇抗炎治疗，如果药物治疗不能控制，或存在多量的晶状体残留物质，应及时手术灌注冲洗出，一般能较快控制眼压，无需施行抗青光眼手术。晶状体相关性青光眼3、晶状体过敏性青光眼：晶状体损伤后机体对晶体内物质产生过敏反应所致。临床表现：多样化、炎症反应可在数小时内或数天内发生，葡萄膜炎反应可轻微，也可很剧烈，大量前房积脓，前房内可见晶状体碎片，当临床征象怀疑是晶状体过敏性炎症或存在剧烈的葡萄膜炎时，诊断性前房穿刺可见泡沫状的巨噬细胞，可施行诊断性玻璃体晶状体切除术。治疗处理：晶状体过敏性炎症通常对皮质类固醇治疗反应较差，需要手术彻底清除残余的晶状体包括囊膜，如有人工晶体也需取出，以经睫状体扁平部玻璃体晶状体切除手术为最佳。血管疾病相关性青光眼血管疾病相关性青光眼：是一组最终以虹膜和房角新生血管为特征表现的青光眼，主要与引起眼部缺氧的血管性疾病相关，统称为新生血管性青光眼。临床特征：最初可见瞳孔缘有细小的新生血管芽，随着病程进展，新生血管从瞳孔周围延伸开蜿蜒走行在虹膜的表面，晚期患者可完全遮盖虹膜表面结构。新生血管延及房角时，穿过睫状袋和虹膜突呈树枝状布于小梁网上，房角新生血管伴有的纤维组织膜可阻塞小梁网引起开角性青光眼，最终纤维血管膜收缩，形成周边前粘连，房角关闭，视力降到数指~手动。血管疾病相关性青光眼新生血管性青光眼的发生（1）缺血性视网膜中央静脉阻塞：18%~60%发生新生血管性青光眼，多在阻塞后2-3月内发生，80%在6个月内发生。（2）增殖性糖尿病性视网膜病变中余额22%发生。（3）视网膜中央动脉阻塞（4）眼内恶性肿瘤（恶性黑色素瘤和视网膜母细胞瘤）（5）视网膜脱离术后血管疾病相关性青光眼治疗处理发生虹膜新生血管时，可采用全视网膜激光光凝或冷凝术，药物治疗可用1%阿托品眼液和皮质类固醇眼液减少炎症反应。发生新生血管性青光眼时：以青光眼减压阀植入术为首选。对于眼压不能控制且以无有用视力的终末期或绝对期新生血管性青光眼，以减缓眼痛为主要治疗目的，最终可行眼球摘除术。谢谢！