药店申请验收全套材料.doc

XX县（市、区）ⅩⅩ药店申请验收材料Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日-1-XX县（市、区）ⅩⅩ药店申请验收材料目录序号主要内容页码1现场验收申请2药品经营许可证申请审查表3企业名称预先核准证明文件复印件4营业场所、仓库平面布置图、房屋产权证明复印件、租房协议（非自有房产需提供）复印件5药学技术人员聘用劳动合同书及确保在职在岗证明复印件（申请时未提供复印件的，验收申请时需提供经确认的复印件材料）6企业质量管理文件目录及主要设施、设备目录7企业从业人员健康体检证明复印件8企业与连锁公司的加盟协议书（药品零售连锁加盟企业需提供）复印件9行政许可（行政确认）材料真实性保证声明-2-现场验收申请报告XX县（市、区）食品药品监督管理局:我店已基本完成了筹建工作,并对照《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）进行了自查。本店经营面积XX平方米，仓库XX平方米。经营场所明亮整洁，仓库分区合理，六防设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规范，警示标语醒目。本店配置工作人员X人，其中执业药师X名，从业药师X名，主管药师X名，药师X名，中药师X名。药品从业人员均已接受培训，并经考核合格取得上岗证书。所有直接接触药品人员均已体检合格。本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记录表格。并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。根据自查结果，本店已基本达到《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）的要求，特申请贵局予以现场验收。申请人：xxxxxxx年x月x日-3-受理编号：药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日-4-填报说明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。-5-企业基本情况企业名称注册地址经营面积经营范围经营方式仓库地址仓库面积法定代表人职务技术职称企业负责人职务技术职称质量负责人职务技术职称质量管理部门负责人从事药品质量管理工作年限执业药师/技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用-6-现场验收记录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及结论检查组长签字：年月日-7-审批意见公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日发证部门审批意见审查意见经办人：年月日审核意见负责人：年月日审批意见审批：年月日（公章）许可的内容、事项企业名称注册地址企业法定代表人（负责人）质量负责人经营方式经营范围仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期自：年月日至：年月日-8-XX县（市、区）ⅩⅩ药店企业名称预先核准复印件-9-XX县（市、区）ⅩⅩ药店营业场所平面布置图-10-XX县（市、区）ⅩⅩ药店仓库平面布置图-11-XX县（市、区）ⅩⅩ药店房屋产权证明复印件-12-XX县（市、区）ⅩⅩ药店租房协议复印件-13-XX县（市、区）ⅩⅩ药店药学技术人员聘用协议复印件-14-XX县（市、区）ⅩⅩ药店药学技术人员在职在岗证明复印件-15-XX县（市、区）ⅩⅩ药店质量管理文件目录-16-XX县（市、区）ⅩⅩ药店序号设备名称数量1空调2电脑3冷藏柜4柜台5货架6地架7中药斗橱8温湿度计9鼠夹（电子猫）10灭火器11戥称12捣筒-17-主要设施设备目录（参考）注：表中注明的设施设备，企业应根据实际情况填报。XX县（市、区）ⅩⅩ药店从业人员健康体检项目表复印件13碾槽-18-XX县（市、区）ⅩⅩ药店与连锁公司加盟协议书复印件-19-行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明StatementofGuaranteeontheAuthenticityoftheInformationSubmitted申请事项Topicstobeapplied申请人applicant企业名称(或姓名):Name:IDnumber:（如属于企业申请划“/”。Inthecaseofenterpriseapplication,pleasefill“/”.）承诺事项Guarantee我（们）保证：We(personalityortheenterprise)guarantee：1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。Theapplicationisconductedinaccordancewiththenationallawandregulationsininvolved.2、所有资料真实有效，有据可查。Alltheinformationsubmittedinthisapplicationisauthenticandderivedfromthereliablesource.3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。Beartheresponsibilityforallthefalsehoodoftheinformationsubmittedandwillassumeallthelawfulliability.申请人（或委托代理人）签名：Signatureoftheapplicant(ortheagentauthorizedbytheapplicant)（企业盖章）（thesealoftheenterprise）日期Date:年月日身份证号:IDnumber:ID-20-1.申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。Thesignaturemustbedonebyhimself(orherself).Inthecaseofsignaturemadebytheagentthewrittencertificateofauthorizationmustbeprovided.2.本表由江苏省食品药品监督管理局制定。ThisformatisestablishedbyJiangsuFoodandDrugAdministration.3.本表由江苏省食品药品监督管理局制定。