临床流行病学重点

第1章·临床流行病学：是一门新兴的临床医学基础科学，是临床医生从事临床科学研究和指导临床医疗实践十分有用的理论和方法学，对促进高等医学教育和临床医学的发展有着重要的价值。循证医学：是临床医生在对病人的治疗决策中要谨慎，确切和明智的应用最近的证据，并且必须与自己的临床专业知识相结合，而不能生搬硬套，同时要充分权衡这种决策对病人的利弊关系，要以病人的利益第一。第2章·临床流行病学的核心是临床科研设计(design)，测量(measurement)，评价(evaluation)，简称DME。第3章·依照同性质的研究课题抉择不同的研究方案：病因危险因素：随机对照试验，队列研究，病例对照试验，描述性研究诊断性试验：金标准方法对照，西列诊断指标评价放置性研究：随机对照试验，交叉实验，病例对照试验，描述性研究，前后对照试验预后研究：队列研究，病例对照试验，描述性研究疾病的现况调查，叙述性研究临流研究的信息来源：直接来源，病案。间接来源，临床医学文献。第4章疾病负担：是指疾病（或伤害），早死对患者，家庭，社会和国家所造成对健康和（或）经济，资源方面的损失程度。指标：发病指标，死亡指标，残疾失能指标第5章·常用测量疾病频率指标有发病指标：发病率，罹患率，患病率。死亡指标：死亡率，病死率。残疾失能指标：病残率，潜在减寿年数，伤残调整寿命年，健康寿命年，质量调整寿命年。发病率（incidencerate）表示在一定期间内特定人群重某病新发病例出现的频率。某病发病率=某时间某人群重某病例新发病例数/同期暴露人口数*K罹患率（attackrate）该指标和发病率一样，也是人群新病例的指标。通常指在某一局限范围，短时间内的发病率。观察时间以日周旬月为单位。适用于局部地区疾病的爆发，食物中毒，传染病及职业中毒等爆发流行状况。优点是根据暴露程度精确测量发病几率。患病率（prevalencerate）表示某一特定时间内被观察总人口数中某病新旧病例所占比值。根据观察时间长短，可分为时点患病率和期间患病率。时点患病率=某日现患新旧病例数÷当日人口数*K期间患病率=某期间现患病例数÷同期平均人口数*KP=D*I死亡率（mortalityrate）表示某人群在一定时期内因某病死亡的人数与该人群同期人口数之比。某病死亡率=某人群某年因病死亡人数÷该人群同年平均人口数*K病死率（fatalityrate）表示一定时期内患某种病死亡人数÷同期患该病人数*K第6章·潜在减寿年数（PYLL）：是指某疾病在某病在某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄差的总和。伤残调整寿命年（DALY）：是定量化的计算各种疾病从发病到死亡造成的早死与残疾，对健康寿命年损失的一个综合指标。质量调整寿命年（QALYs）是一种健康状态和生命质量的正向总和测量指标，他可反映在疾病状态下或干预后剩余的健康寿命年数。第7章临床研究设计的基本原则：随机化原则，对照的原则，盲法试验，均衡性原则。第8章随机化：是采用特殊手段，使总体或样本中每个个体使发生某事件的概率均等。包括随机抽样，随机分组。第9章·随机化方法：简单随机法（硬币抽签，随机数字表法，计算机法），分层随机法，区组随机法，系统随机抽样法，整群随机法，多级抽样法，半随机化法第10章·随机化分配的优缺点：优点①随机分配保证了研究组之间的均衡可比。②随机分配结合盲法，可以使研究结果更加客观，提高了研究结果的准确性。缺点①可能导致研究对象的代表性降低，是研究结果的推广范围受到局限。②随机化分配往往需要积累一定数量的研究对象后才能实施，增加了临床研究的难度③随机分配可能违背研究地对象的个人意愿，可能存在医德问题。第11章·对照：指的是在临床研究过程中，设立类似，诊断一致的可供相互比较的组别。第12章·对照的种类：①按照研究设计方案分为同期随机对照，自身对照，交叉对照，配对对照，非随机同期对照，历史对照②按照对照组的处理措施分为有效对照，空白对照，安慰剂对照第13章·设置的对照的意义：不能预知的结局，霍桑效应，安慰剂效应，向均属回归，潜在未知因素的影响第14章·对照的目的：消除非处理因素的干扰，鉴别试验性与非试验性效应，减少或消除误差。第15章·霍桑效应：指人们因成为研究中特别感兴趣和受关注的对象而产生的一种正向心理--生理效应，这种效应与他们接受的干预措施的特异性作用无关。第16章·安慰剂效应：某研究对象，即使使用了安慰剂，也可能表现出情况好转等不该有的效果，其实实质是某些研究对象由于以来药物而产生的一种正向心理效应。第17章·向均数回归现象：指一些极端的临床症状和体征有向均数接近的倾向。第18章·同期随机对照：按严格规定的随机化方法将研究对象同期分配到试验组和对照组，以此方案设置的对照类型称为同期随机对照。第19章·自身对照：将一组受试对象分为两个阶段。分别施加不同的干预措施，然后比较两个阶段的两组处理效应的差异。第20章·交叉对照：将两组受试对象分两个阶段进行试验想，如第一组第一阶段试验A措施，间隔一段洗脱期后再试验B措施，第二组反过来，然后对比AB两种措施的效果。第21章历史对照：试验仅设一组受新干预的受试对象，并将该组的处理效果与过去采用的旧干预措施的效果进行比较。第22章·盲法试验：是指在临床研究过程中，指标的观测，数据的收集，结论的判断均在不知道的研究对象分配的组别，不知道接受的是试验措施还是对照措施的前提下进行的。第23章·盲法的分类：单盲，双盲，三盲，联合盲法单盲：对于研究对象的分组和所施加的处理因素情况，只有研究者知道，而受试对象不知道。（优点：1简单易行2便于观察安全性提高3减少受试者主观因素的影响。缺点：不能避免研究方主观因素的影响）双盲：受试对象和试验执行者双方均不知道分组情况，不知道受试者接受的是哪一种干预措施。（优点：避免双方主观影响。缺点：1缺乏灵活性2容易破盲3不适用危重患者）三盲：是指受试对象，试验执行者和资料分析与报告者三方均不知道受试者接受的是哪一种干预措施，全部采用编号密封。（优点：偏倚最小。缺点：执行难度大，难以坚持，容易处理延误）第24章·均衡性：是指比较组之间除了处理措施不同以外，其他可能影响研究结局的因素都处于相同或者相近水平。第25章·样本的来源：社区群众，医院和专门防治机构第26章诊断标准：金标准诊断，临床诊断法·金标准诊断：凡属于特异性强且被解剖，病例以及生物学研究肯定的临床诊断称为金标准诊断第27章·影响样本代表性的因素：样本含量，随机原则，无应答和失访，依从性，选择性偏倚（入院率偏倚，现患-新病例偏倚，检出症候偏倚）第28章·依从性：是指受试者对治疗措施以及其他需要控制因素的依从和执行程度。第29章·无应答：是指由于研究对象或者研究者的种种原因而造成研究对象对调查问题的不予回答，因而丢失一部分研究对象的信息，直接影响到研究结果对总体的代表性。第30章·失访：常见于前瞻性研究，由于这类研究随访时间长，观察人数又多，或者因为人口的迁徙流动死亡等原因导致一部分对象的失访第31章·临床流行病学将研究设计方案分为两大类：观察性研究和试验性研究，常用的观察性研究有：：描述性研究，病例对照研究，和队列研究。常用的试验性研究有：随机平行试验，交叉试验，前后对照试验。第32章·随机对照试验（RCT）是采用随机分配的方法，将合格的研究对象分别分配到试验组和对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件下或者环境中，同步的进行研究和观察试验的效应，并用客观的效应指标对试验结果进行科学的测量和评价。应用范围：临床治疗与预防性研究，病因学研究，非临床试验系统工程。第33章·随机对照试验的设计原则和特点：①研究对象随机分配入组，避免选择性偏倚②增强组间的可比性③试验对象的特点④试验的同步性条件的一致性⑤试验期间的一致性⑥试验结果于结束时方可获得⑦保证统计分析结果的真实性第34章·随机对照试验的优缺点：优点①组间可比性好②防止选择性偏倚③研究对象诊断确切④盲法衡量和分析结果，结果更真实可靠⑤高质量单个的RCT可成为系统评价的可靠资源。缺点①随机对照试验比较费时，人力和财力付出都比较大②研究结果的代表性和外在的真实性受到一定的局限③安慰剂使用不当，对照组措施不当会造成违背医德的问题。第35章·交叉试验（COD）：是指在试验中的试验组和对照组在整个试验过程中通过前后两个临床阶段相互交叉的方式，分别先后接受两种不同试验措施的处理，最后评价试验结果的一种临床试验研究的设计方案。应用范围：慢性病，不易根治需要药物维持治疗某些疾病的研究。第36章·交叉试验的优缺点：优点①交叉试验采用随机分组，盲法测量和同期对照的方法，具有随机对照试验的优点，消除或减少了选择性偏倚，测量性偏倚等误差对试验结果的影响。②每个受试对象先后接受两种方案处理，具有自身前后比较，消除了个体差异，同事也获得间组比较的结果可减少样本量。缺点①应用范围受限制，只适用于慢性复发病②试验过程包括一定的洗脱期，过短过长都会影响结果③如果试验周期长容易发生失访，退出，依从性下降④每个病例在接受第二阶段治疗的时候很难保证病情处于试验第一阶段开始时的相似状态。第37章·自身前后对照试验（BAT）：系指每一个受试对象，先后接受试验和对照两种不同的措施进行试验研究，最后将两次先后观测的结果进行比较的一种设计方案第38章·前后对照试验的优缺点：优点①每例受试者以自身为对照，可以消除个体差异，减少样本量，节约时间和成本②具有公平性③减少了自愿者偏倚和研究人员意愿偏倚④可以实现试验措施的标准化⑤实验中可以采用盲法，提高结果可信度缺点①自身前后对照试验分前后两个阶段，所以难以保证两个阶段的起始点完全一致，会影响可比性②试验应用范围有限，只适用于慢性复发性疾病③清洗期过长可能影响患者的及时治疗。第39章·队列研究：是将一群研究对象，按照是否暴露于某因素分为暴露组和非暴露组，并随访适当时间，你叫两组之间所研究的发生率治愈率死亡率之间的差异，一眼就这种疾病与暴露因素之间的关系。应用范围：病因与疾病预后研究中有重要价值，疾病治疗性研究。第40章·列队研究特点①需要研究一段时间后才能发现病例②研究者不能将其随机化分配③人群的暴露及其变化由研究者调查与记录④从因果关系看，因在前果在后，由因寻果⑤可计算两组发病率发生率治愈率死亡率和相对危险度。第41章·队列研究分类：前瞻性队列研究，回顾性队列研究，双向性队列研究。第42章·队列研究研究对象和资料收集注意事项①应选择热口相对稳定能获得可靠资料，对一些疾病选择四十以上的病人②应有明确的诊断标准以及纳入和排除标准③收集的资料应全面而准确④被研究的因素应该有明确标准和灵敏度均较高的检测方法⑤设施内对照外对照⑥结局事件的确诊，应该有公认的标准诊断为依据。第43章·病例对照研究：是临床回顾性研究最有使用价值的研究设计方案，它具有严格的配对对照，可以一定程度上防止混杂因素的干扰，对假设的病因及危险因素的因果关系乃至于治疗和预后都有意义。应用范围：病因研究，筛检试验效果评价，治疗效果评价。特点：1疾病发生后已有可选择病理2分组方法：成组法和配比法3由研究对象从现在对过去回顾4由果推因5仅能了解暴漏率，不能计算发病率优点：1样本量小，工作量小，出结果快，对患者无害，可对一种疾病多种病因研究。缺点：受回忆偏倚影响，不能计算发病率，论证强度不如队列研究高。第44章·横断面研究：是指某一时点或相当短的时间内对某一人群疾病的患病状况及其影响因素进行调查分析。第45章·三间分布：时间，地区间，人群间第46章·叙述性研究：是临床医生熟悉和广泛应用的一种研究方法，他对现成的临床资料进行归纳分析并得出结论，或者对临床病例的病因进行描述总结的一类研究。第47章·偏倚：有系统误差造成的错误叫做偏倚，他是人为造成的误差，可以通过一定手段加以防止，控制，消除。第48章偏倚的种类①选择偏倚：由于不正确的选择了研究对象组成试验组和对照组，使各组的因素分布不均衡而导致与现实情况的差别。控制因素：随机化，设立对照，严格诊断标准，提高应答率②信息偏倚：在资料收集阶段，由于观察和测量方法上有缺陷，使