下肢深静脉血栓

下肢深静脉血栓陈俊良深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)血液在深静脉腔内不正常的凝结---阻塞静脉腔---静脉回流障碍---一系列临床症状。病因十九世纪中期Virchow提出深静脉血栓形成1.静脉血流滞缓原因:长时间的制动、因病卧床、久坐、静脉曲张等。手术患者手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。2.静脉壁的损伤（1）化学性损伤静脉注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。（2）机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可引起静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。（3）感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。3.血液高凝状态先天性高凝状态：血栓抑制剂的缺乏、血纤维蛋白原的异常、纤维蛋白溶解异常后天性高凝状态：创伤、妊娠、休克、手术、肿瘤组织裂解产物、长期使用雌激素和避孕药等。病理肺栓血栓形成向主干静脉近端和远端蔓延溶解消散，脱落裂解成为栓子激发静脉壁和周围组织的炎症反应血栓与静脉壁粘连，纤维机化边缘毛糙，管径粗细不一的再通静脉静脉瓣膜破坏继发性下肢深静脉瓣膜功能不全（深静脉血栓形成后综合征）临床表现：一般表现下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张根据下肢肿胀平面可估计血栓的上界：小腿中部以下水肿病变在腘静脉膝以下水肿疼痛为股浅静脉大腿中部以下水肿为股静脉臀部以下水肿为髂总静脉双侧下肢水肿为下腔静脉分型（三种类型）：中央型：髂股静脉血栓形成周围性：小腿肌肉静脉丛血栓形成混合型：全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成中央型：髂股静脉血栓形成。全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温升高。周围型：股静脉或小腿深静脉血栓形成。小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重；小腿肿胀且有深压痛，作踝关节过度背屈试验可致小腿剧痛（Homans征阳性）混合型：全下肢深静脉血栓形成。全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿肌层都可有压痛，常伴体温升高和脉率加快（股白肿）肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往出现水泡，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿）后遗症期表现足靴区出现慢性湿疹、色素沉着、淤积性溃疡检查：超声多普勒静脉腔内强回声、静脉不能压缩或者无血流等血栓形成征象。下肢静脉顺行造影：闭塞或中断：不显影或显影突然受阻，常见于急性期。充盈缺损：腔内持久的、长短不一的圆柱状造影剂密度降低区域，边缘可有线性造影剂显示形成“轨道征”，是静脉血栓的直接征象，为急性深静脉血栓形成的诊断依据。再通侧枝循环形成实验室检查：D二聚体（D-dimer）检查，主要反映纤维蛋白溶解功能。增高或阳性：见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高，D二聚体阳性者，需要进一步做影像学检查。D二聚体阴性一般可排除下肢深静脉血栓。CT磁共振诊断:1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。2.起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉速。3.血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，直腿伸踝试验（Homans征）和压迫腓肠试验（Neuhof征)阳性。4.后期血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全，出生浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。5.血栓脱落可致肺栓塞。6.放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查，有助于诊断。静脉造影可确定诊断。鉴别诊断：（一）急性动脉栓塞本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛,但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷剧痛麻木，自主运动及皮肤感觉丧失足，背动脉胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点鉴别较易。（二）急性下肢弥散性淋巴管炎本病发病也较快肢体肿胀常伴有寒战高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张。（三）淋巴水肿与下肢静脉血栓慢性期有相似之处，鉴别要点如下表：深静脉血栓形成淋巴水肿病史起病急往往有手术分娩或发烧病史起病缓慢往往几年以上病史疼痛急性期疼痛以后逐渐减轻无或轻微钝痛,患肢有沉重感皮肤不增厚晚期增厚颜色可能青紫无变化浅静脉扩张不扩张溃疡与湿疹晚期常发生一般不发生水肿大腿小腿部明显，足背足趾不明显大腿小腿踝足背中趾均明显抬高患肢水肿消退快水肿消退慢（并发症：（一）肺栓塞80%~90%的肺栓塞栓子来源于下肢静脉血栓。肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。听诊：肺动脉瓣区第二音亢进奔马律。目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入下腔,放入下腔静脉，以拦截血流中较大血栓，避免随血流进入肺动脉，造成致死性肺栓塞。但安置滤器可发生滤器移位阻塞出血等并发症，故临床上要掌握其适应：①DVT禁忌抗凝治疗或抗凝治疗有严重出血并发症②抗凝治疗仍有肺栓塞者③动脉血栓摘除术或肺动脉血栓内膜剥脱术④首次肺栓塞后残留DVT⑤广泛大面积髂股静脉血栓形成下腔静脉滤器置入途径应选择健侧,若双侧髂股静脉血栓，则应选择经右侧颈内静脉置入。（二）出血溶栓治疗中最主要的并发症是出血，特别应警惕胃肠道、颅内出血，因此溶栓治疗前应检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能；药量的调整通常以凝血酶原时间(PT)和部分凝血酶原时间(APTT)，维持在正常值的2~2.5倍为宜。溶栓过程及溶栓后应密切观察病人有无出血倾向，如血管穿刺点皮肤牙龈等部位观察有无肉眼，血尿及镜下血尿，有无腹痛黑便等情况；如有穿刺部位出血，可压迫止血；严重的大出血应终止溶栓，并输血或血浆对症治疗。患者饮食宜清淡宜消化，以免食物损伤消化道，多次富含纤维素的食物，保持大便通畅。（三）血栓形成后综合征是最常见最重要的并发症，在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏，甚至消失或者黏附于管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，即静脉血栓形成后综合征。血栓形成后综合征是发生在下肢静脉血栓形成后数月至数年，主要表现为下肢慢性水肿疼痛肌肉疲劳(静脉性跛行)，静脉曲张色素沉着皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡。出院后穿弹力袜，口服抗凝药物(如拜阿司匹林100mg(/次·天))3个月至半年，避免久站久坐，休息时抬高患肢，一般很少发生血栓形成后综合征。治疗：非手术治疗：1.卧床休息和抬高患肢，穿医用弹力袜或弹力绷带穿医用弹力袜可改善疼痛和肿胀，可能会抑制血栓增长并减少血栓后综合征。2.抗栓治疗阿司匹林、右旋糖酐、双嘧达莫（潘生丁）、丹参等，能扩充血容量、降低血粘度，防止血小板聚集。3.抗凝疗法可降低肺栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症,防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成，以利于静脉再通。一般急性期使用肝素或低分子肝素静脉或皮下注射，过渡到口服抗凝药物，如华法林，至少3个月，但需要监测。4.溶栓治疗包括系统溶栓和导管接触性溶栓，使用的药物多是尿激酶等。4.深静脉血栓的长期治疗长期抗凝有助于减少深静脉血栓的复发以及血栓后综合征。对于简单因素如手术或静止导致的深静脉血栓，抗凝时间需持续3个月，对于特发性深静脉血栓，建议抗凝时间需持续6～12个月.对于恶性肿瘤患者，低分子肝素由于华法林，用药时间为3～6个月。对于首次发作的深静脉血栓，但具有抗凝脂抗体或两项以上血栓形成危险因素，建议抗凝时间需持续至少12个月，而对于有两次深静脉血栓病史的患者，应终身抗凝治疗。介入手术治疗Fogarty导管取栓术经导管直接溶栓术（catheter-directedthromboiysis,CDT）经近端深静脉置管逆行插入肢体远端深静脉，先利用导丝和导管对血管腔内的物理性开通部分解除流出道梗阻，再通过置入溶栓导管使药物与血栓直接接触，将急性期疏松新鲜的血栓溶解，主干静脉及时恢复通畅。