高新社表(自)XXXDY0103-门诊慢性病特殊病诊疗明细表.doc

西安高新技术产业开发区门诊慢性病特殊病诊疗明细表基本情况参保人姓名身份证号性别联系电话申请病种报销归属期年月至年月慢性特殊病种诊疗明细检查、治疗项目或药品名称单价数量票据金额发生时间本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关事宜。申请人签名年月日说明：1、申请慢性病待遇医疗费报销需填写此表，与相关门诊待遇申请表同时使用，一式一份。能提供门诊费用汇总明细表的，可以不填写本表。2、一般检查、化验费不用详细记录内容，注明检查费、化验费即可，特殊检查、特殊治疗需提供相关病历及检查材料，按门诊特检特治处理。3、有药费报销的需随附药品说明书。4、参保人须亲笔签名，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章。填写人对所填内容的真实性、准确性负责。高新社表（自）XXX/DY0103西安高新区社会保险基金管理中心2016.04待遇类