ICU常见危重症诊治常规

ICU常见危重症诊治常规一、术后（麻醉恢复）患者处理常规1.术后患者返ICU接收程序1.1如有气管插管，接ICU呼吸机，建议模式A/C或SIMV+PS，建议参数FiO240%，PEEP3-5cmH20．F10-15次/分，Vt7-10ml/kg，PS10-12cmH2O，待患者意识及自主呼吸恢复后可改为CPAP模式；1.2监测生命体征；1.3与麻醉科及外科医生交接病人术前、术中及引流管情况。2.术后患者开医嘱注意事项2.1原则上术中平稳的，液体总量1000-2000ml左右，术后当天无需给予肠外营养(PN)。2.2当天急查血常规，肝肾功、凝血六项、心梗五项、血气分析、床旁胸片及ECG。次日晨查血常规、肾功，血气分析如有冠心病高危因素，也要查心梗五项，ECG注意有无心肌缺血表现，胸片注意气管插管及中心静脉导管位置2.3术后抗生素使用：1类切口，如果需要抗生素则使用一、二代头孢类抗生索预防用药，原则上禁止联合用药或使用喹诺酮类药物作为预防用药。不建议使用氨基糖苷类作为手术预防用药。24h停用。Ⅱ类手术切口（相对清洁手术），胃肠道手术可使用二、三代头孢类抗生素，预防用药时限应控制在48小时之内。胸外科、普外科、泌尿外科等深部大型手术，无并发感染者应在术后96-120小时内停用抗菌药物。凡用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。2.4术后抗凝：下肢手术患者术后24小时如无禁忌需给予低分子肝素抗凝以避免深静脉血栓形成。3.与外科医生沟通：术后密切监测引流管情况，如出现引流突然增多100ml/h、颜色呈新鲜血性或生命体征波动（心率快、血压低）．应第一时间通知手术医生，急查血常规，必要时手术部位超声除外出血.二、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的诊治常规1.定义1.1有明确诱因，新发或原有呼吸系统症状加重后1周内发病。1.2胸部X线平片/胸部CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶／全肺不张和结节影解释。1.3呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释。如果临床没有危险因素，需要用客观检查（如超声心动图）来评价心源性肺水肿1.4低氧血症：根据氧合指数(PaO2/FiO2/PFR)确立ARDS诊断、并将其按严重程度分为轻度、中度和重度3种。所在地海拔超过1000米时，需对PaO2/FiO2进行校正，校正后的PaO2/FiO2=（PaO2/FiO2）×（所在地大气压值/760）轻度：200mmHgPaO2/FiO2≤300mmHg(PEEP≥5cmH2O)中度：100mmHgPaO2/FiO2≤200mmHg(PEEP≥5cmH2O)重度：PaO2/FiO2≤100mmHg(PEEP≥5cmH2O)2.ARDS与心源性肺水肿的鉴别诊断ARDS心源性肺水肿发病机制肺实质细胞损害、肺毛细血管遥透性增加肺毛细血管静水压升高起病急/亚急急病史感染、创伤、休克等心血管疾病痰的性质非泡沫状稀血样痰粉红色泡沫痰体位能平卧端坐呼吸胸部听诊早期可无啰音、后期湿啰音广泛分布、不局限于下肺湿啰音主要分布于双下肺X线检查心脏大小正常常增大血流分布正常或对称分布逆向分布叶间裂少见多见支气管血管袖少见多见胸膜渗出少见多见支气管气像多见少见水肿液分布斑片状、周边区多见肺门周围多见治疗反应强心利尿无效有效提高吸入氧浓度难以纠正低氧血症低氧血症可改善3.治疗常规3.1原发病的治疗是ARDS患者治疗基础，应尽快寻找原发病并予以彻底治疗。感染是ARDS的常见原因，也是ARDS的首位高危因素；而ARDS又易并发感染，所以除非有明确的其他原因，所有患者都应怀疑感染的可能。治疗上宜选择广谱抗生素。条件允许，在与家属充分沟通知情同意后，应积极进行床旁支气管镜、CT等检查，协助明确病因、判断病情。3.2纠正缺氧采取有效措施，尽快提高PaO2。一般需高浓度给氧，使PaO2≥55-60mmHg或SaO2≥88-90%轻症者可使用面罩给氧。但多数患者需使用机械通气。3.3机械通气一旦诊断为ARDS，应尽早进行机械通气。轻度ARDS患者如无明显禁忌症可试用无创正压通气(NPPV)．无效或病情加重时尽快气管插管行有创机械通气。目前，ARDS的机械通气推荐采用肺保护性通气策略，主要措施包括给予合适水平的呼气末正压(PEEP)和小潮气量。3.3.1PEEP的悯节应注意：○1保证足够的血容量以代偿回心血量的不足；同时液体不能过量，以免加重肺水肿。○2从低水平开始，先用5cmH2O，逐渐增加至合适的水平，争取维持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0.6。详见下表FiO20.30.40.50.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0PEEP558810101012141414161820-243.3.2小潮气量：初始没置可6ml/kg理想体重，根据平台压具体调整潮气量，通常约5-8ml/kg，指在将吸气平台压控制在30-35cmH2O以下如患者肥胖、腹压高、胸水或限制性胸廓畸形，平台压可适当放宽，为保证小潮气量，可允许一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒(pH7.20-7.30)3.3.3通气模式：ARDS患者选择通气模式尚无统一的标准，压力控制通气较容量控制通气更常用．其他可选的通气模式包括双相气道正压通气、压力释放通气等，并可联用肺复张法（recruitmentmaneuver）、俯卧位通气（建议用于早期PFR150mmHg的患者）、ECMO等以进一步改善氧合3.4镇静和神经肌肉阻滞剂ARDS患者机械通气时宜镇痛镇静，镇静深度建议Ramsay评分3-4分，以减少患者的氧耗和人机不协调．对于重度ARDS．建议深度镇静，有条件的单位可早期（发病48小时内）使用神经肌肉阻滞剂，使用时间不宜超过48小时。4．液体管理在血压稳定和保证组织器官灌注前提下，宜轻度负平衡5.其他治疗糖皮质激素、肺表面活性物质、鱼油和吸入一氧化氮等在ARDS中的治疗价值尚不确定。参考文献1.TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork(2000)VentilationwithlowertidalvolumeascomparedwithtraditionaltidalvolumeforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndromeNEnglJMed2000,342:1301-13082.ZhanQingyuan,WangChenetc.Earlyuseofnoninvasivepositivepressureventilationforacutelunginjury:amulticenterrandomizedcontrolledtriaI.CritCareMed.2012Feb;40(2):455-603.PapazianL,ForelJM,GacouinA,ACURASYSStudyInvestigators.Neuromuscularblockersinearlyacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed.2010.16363(12):1107-16三、社区获得性肺炎的诊断及初始抗生素的选择社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。1.CAP的诊断依据：1.1新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰．伴或不伴胸痛；1.2发热；1.3肺实变体征和（或）闻及湿啰音；1.4WBC10×109/L或4×109/L．伴或不伴细胞核左移；1.5胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。2．重症CAP初始抗生素的选择重症肺炎建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素包括：头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等CAP诊治流程图诊断杜区获得性肺炎1、意识障碍：2、呼吸频率≥30次／分：3、PaO260mmHg，PaO2/FiO2300，需行机械通气；4、并发脓毒性休克；5、X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%：6、少尿：尿量05ml／(h．Kg)．持续6小时，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗；出现以上征象1项或以上无以上征象四、吸入性肺炎的诊断与初始抗生素的选择1.吸入性肺炎。定义：吸入口咽或胃内容物至喉部及下呼吸道。肺部症状取决于吸入物的量和性质、吸入频率、宿主对吸入物的反应。大致分类：吸入性化学性肺炎（aspirationpneumonitis，Mendelson'ssyndrome）、吸入性感染性肺炎（aspirationpneumonia）以及其他。吸入性肺炎的特征对比特征吸入性化学性肺炎吸入性感染性肺炎病生过程酸及胃内容物颗粒导致急性肺损伤细菌及细菌产物引起急性的肺部炎症反应病原学最初无菌，后可继发细菌感染革兰阳性球菌，革兰阴性杆菌，以及（罕见）厌氧菌主要易感因素明显受抑的意识水平吞咽困难和胃动力障碍发病年龄任何年龄，但多见于年轻人常见于高龄者误吸事件有可能被证实常难以证实典型表现有意识水平障碍病史的患者出现肺部浸润影和呼吸道症状居住于医疗机构的有吞咽困难的患者出现肺炎的临床表现和独立支气管肺段的浸润影临床特点没有症状或干咳、呼吸急促、支气管痉挛、血性或泡沫痰、误吸2-5小时后出呼吸急促、咳嗽、肺炎的相关体征收入ICU治疗门诊或收入普通病房治疗1、结构性肺疾病（如支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等）：2、应用糖皮质激素（泼尼松）10mg／d）：3、过去1个月中广谱抗生素应用7天；4、营养不良5、外周血中性粒细胞计数1*109/L头孢曲松或头孢噻圬十大环内酯类β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂+火环内脂类厄他培南+大环内酯类呼吸喹诺酮类+氯基糖苷类具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类+大环内酯类具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类+喹诺酮类环丙沙星，左氧氟沙星+氨基糖胺类无铜绿假单胞菌感染风险有铜绿假单胞菌感染风险现呼吸窘迫等均可出现2.易感因素吸入性肺炎的易感因素·意识状态改变、呛咳反射和声门关闭受损（如：痴呆和药物中毒）·神经功能障碍导致的吞咽困难（如：卒中，神经系统退行性疾病）·上消化道功能障碍（如：GERD）·机械因素导致的吸入屏障功能受损（如：鼻胃管及气管插管）·长时间呕吐·卧位时粗孔径管饲3.诊断存在易感因素，有肺部浸润影提示可能是吸入性肺炎的影像学证据，相关实验室检查。4鉴别诊断坏死性肺炎，支气管胸膜瘘，肺癌，肺脓肿，霉菌病，过敏性肺炎（外源性变应性肺泡炎）等。5．经验性使用抗生素的选择最常见的吸入综合征经验性抗生素使用方案症状及临床表现抗生素（常用剂量）吸入性化学性肺炎体征或症状持续48小时左氧氟沙星（500mg／天）或头孢曲松（1-2g/天）小肠梗阻或使用抑酸药或抑制腺体分泌药物左氧氟沙星（500mg/天）或头孢曲松（1-2g/天）或环丙沙星(400mg/Q12H)或哌拉西林-他唑巴坦(4.5g/Q6H)或孢他啶(2g/Q8H吸入性感染性肺炎社区获得性肺炎左氧氟沙星（500mg/天）或头孢曲松（1-2g/天）长期居住于护理机构左氧氟沙星（500mg/天）或哌拉西林-他唑巴坦(4.5g/Q6H)或头孢他啶(2g/Q8H)严重牙周疾病，恶臭痰或酒精中毒哌拉西林，他唑巴坦(3.375g/Q6H)或亚胺培南(500mg，Q8H至1g/Q6H)或联合使用以下两种药物：左氧氟沙星(500mg/天)或环丙沙星(400mg/Q12H)和克林霉素(600mg／Q8H)I或甲硝唑(500mg/Q8H)注○1：表中列出的汁量适用于肾功能正常人