PCOS高雄及肥胖的管理

PCOS高雄及肥胖的管理目录•PCOS患者是否需要长期管理？•需要对哪些方面进行长期管理？•如何对PCOS患者进行长期管理？PCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊乱疾病中国2013年最新的大型流行病调查数据显示占生育年龄妇女5.6％*各地区发病率不均，分别为5.1％～7.2％占无排卵性不孕的75％*一项2007年10月至2011年9月进行的大规模PCOS流行病学调查，入选了中国10个省和直辖市的15924中国汉族育龄妇女（19-45岁）。JieQiao，et.alHumanReproduction,2013,28(9):2562–2569多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识（2008）MarchwA，MooreVM，WillsonKJ，eta1．HumReprod，2010，25：544-551．沈文娟，中华妇产科杂志，2012,47（1）：61-70PCOS是一种诊治复杂的妇科内分泌疾病异质性，表现型多样化（月经稀发/多囊/高雄）尚无统一诊断标准（NIH/鹿特丹/AES/中国）病因不明（先天遗传/后天环境）多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识（2008）NIH（1992）鹿特丹（欧洲人类生殖和胚胎协会/美国生殖协会）三项中具备两项雄激素过多协会（2006）高雄血症中国卫生部标准（２０１１）美国内分泌学会：多囊卵巢综合征诊断和治疗指南（2013）不排卵或必须有稀发排卵可能有可能有必须有可能有雄激素过必须有多症(生化和/或临床）可能有可能有PCOS不同诊断标准的比较2013年必，须美有国内分泌学会（可The能有EndocrineSociety）专家小组发布了多囊卵巢综合征（PCOS）诊断和治疗的最新临床实践指南，成年PCOS的诊断推荐多囊卵巢没有可能有采用鹿可特能丹标有准。可能有可能有所有标准的共同点：PCOS是一个排除诊断先天性肾上腺皮质增生（CAH），柯兴氏综合征，卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤，高泌乳素血症及其它原因的月经异常（下丘脑性闭经）等美国内分泌学会多囊卵巢综合征的诊断和治疗指南（2013）：在青少年和绝经后女性中，PCOS的诊断存在困难JClinEndocrinMetab.FirstpublishedaheadofprintOctober22,2013asdoi:10.1210/jc.2013-2350PCOS对女性一生的健康均存在威胁2012consensusofESHRE/ASRM代谢疾病生殖能力较年轻的年龄较年长的年龄月经紊乱多毛症性健康不孕不育妊娠并发症生活质量2型糖尿病心血管疾病风险癌症风险多学科管理PCOS的远期危害不容忽视ACOGpracticebulletin/internationaljournalofgynecology&obstetrics，2003，80：35-348eppardHR，MarforiJ，IuornoMJ，eta1．DiabetesCare，2001，24：1050-1052．•在40岁以下的内膜癌的患者中，大约19～25％患有PCOS患PCOS的女孩，以后发生内膜癌的可能性是正常月经同龄女孩的4倍•PCOS患者2型糖尿病发生的风险增加一些前瞻性和回顾性研究表明，与正常人群相比，PCOS患者的糖尿病风险增加2－10倍最近的研究表明，约40％的PCOS患者伴有糖耐量异常•PCOS患者心血管疾病风险增加一项以≥45岁的PCOS患者为研究对象的研究结果表明，PCOS患者亚临床动脉粥样硬化的发生率(7.2%)显著高于同龄的正常女性(0.7%)PCOS患者绝经后心肌梗死的发生概率更是明显升高，约为非PCOS患者的7.1倍•血脂异常在PCOS患者中非常常见，约70％的患者伴有血脂升高与其它胰岛素抵抗状态相比，PCOS患者LDL呈现不成比例的异常升高目录•PCOS患者是否需要长期管理？•需要对哪些方面进行长期管理？•如何对PCOS患者进行长期管理？PCOS长期管理是一个环环相扣的过程防治远期并发症优化整体预后监测临床治疗效果规范临床诊疗流程PCOS长期管理如何把握PCOS长期管理的核心？生活方式？不怀孕？高雄血症？胰岛素异常？月经周期紊乱？如此多需要考虑的问题如何掌控？这些管理内容中哪些是核心与关键？我国不同年龄PCOS患者高雄激素血症发生率均较高n=76n=19各年龄组间P＜0.05n=202n=411高雄激素血症发生率*PCOS患者年龄分段JieQiao，et.alHumanReproduction,2013,28(9):2562–2569•一项2007年10月至2011年9月进行的大规模PCOS流行病学调查，入选了中国10个省和直辖市的15924中国汉族育龄妇女（19-45岁）。研究显示各年龄阶段PCOS患者高雄激素血症发生率均较高。*高雄激素血症（H）包括临床和生化的高雄激素血症：前者为MF-G评分≥6有或者没有痤疮，和/或伴随雄激素性脱发；后者为雄烯二酮＞10.8nmol/L或总睾酮水平＞2.81nmol/L我国PCOS患者无论肥胖与否高雄激素血症发生率均较高n=470n=238高雄激素血症发生率*•一项2007年10月至2011年9月进行的大规模PCOS流行病学调查，入选了中国10个省和直辖市的15924中国汉族育龄妇女（19-45岁）。研究显示PCOS患者无论是否肥胖高雄激素血症比例均较高。*高雄激素血症（H）包括临床和生化的高雄激素血症：前者为MF-G评分≥6有或者没有痤疮，和/或伴随雄激素性脱发；后者为雄烯二酮＞10.8nmol/L或总睾酮水平＞2.81nmol/LP=0.539JieQiao，et.alHumanReproduction,2013,28(9):2562–2569n=549BMI：19.9±2.51n=284BMI：26.6±3.3PCOS女性的高雄激素血症可能会持续一生，长期的高雄会对PCOS患者的远期健康有何影响？高雄和胰岛素抵抗可形成恶性循环高雄胰岛素抵抗高雄的临床重要性：导致和加重胰岛素抵抗PCOS患者高雄导致心血管疾病风险增加ChristakouCD.etal.Roleofandrogenexcessonmetabolicaberrationsandcardiovascularriskinwomenwithpolycysticovarysyndrome.WomensHealth(LondEngl).2008Nov;4(6):583-94PCOS患者高雄潜在代谢影响•增加内脏脂肪•减少皮下脂肪的脂肪分解•糖类代谢脂肪组织和肌肉骨骼胰岛素敏感性下降•脂代谢HDL水平下降LDL清除率下降可能直接作用在血管可能直接参与到肾脏高血压的产生心血管危险因素动脉粥样硬化心血管发病率和死亡率高雄可引起PCOS患者及其子代生殖功能障碍••高雄促进颗粒细胞提早黄体化，生长因子分泌失调，从而干扰卵泡内环境并且干扰卵子细胞质/核的成熟高雄通过子宫内膜雄激素受体(AR)抑制肾母细胞瘤抑制基因(WT1)在着床期的表达，从而影响子宫内膜分化及受精卵着床，导致不孕•黄美凤.高雄激素血症检测项目与雄激素测定方法.国际妇产科学杂志.2012;39(2):115-118.•GonzalezD,etal,JClinEndocrinolMetab.2012Mar;97(3):957-66.EGFR,BAX表达下降Bcl-2,p27激活β-catenin激活抑制凋亡子宫内膜增生WT1高雄激活抑制影响子宫内膜分化及受精卵着床不孕AREGFR:表皮生长因子受体;Bcl-2:B细胞淋巴瘤/白血病-2基因;BAX:Bcl-2相关X蛋白;β-catenin:β-链蛋白•PCOS妊娠妇女可以通过遗传“PCOS相关基因”，或者使其胎儿雄激素过多而开始另一个循环。通过以上分析，我们可以发现高雄管理也是PCOS患者长期管理的核心和关键！高雄目录•PCOS患者是否需要长期管理？•需要对哪些方面进行长期管理？•如何对PCOS患者进行长期管理？PCOS需要长期管理的内容胰岛素异常管理高雄血症管理生活方式管理不孕症的管理月经异常的管理PCOS长期管理中国对肥胖的定义：（2016版）减重前后月经及排卵的比较0.80.70.60.50.40.30.20.10减重≤5％减重＜10%减重≥10%规律月经排卵妊娠*与减重≤5％及＜10％组比较，P＜0.05**口服避孕药改善高雄的机制血LH卵巢缩小卵巢局部雄激素浓度口服避孕药卵巢雄激素产生•控制月经周期•阻止子宫内膜增生雌激素（炔雌醇）肝脏SHBG改善高雄激素体征血游离睾酮(ng/ml)(pg/ml)72例PCOS伴痤疮患者接受达英-35®治疗36周期，于治疗12和36周期时评估高雄血症指标，60%患者雄烯二酮和50%患者总睾酮在治疗12周期时显著降低，并持续至治疗结束。L.Falsetti,E.Pasinetti.ActaObstetGynecolScand.1995;74:56-60.达英-35®治疗36个周期持续有效降低血清雄激素水平达英-35®治疗36个周期持续有效改善高雄激素血症L.Falsetti,E.Pasinetti.ActaObstetGynecolScand.1995;74:56-60.达英-35®抗高雄治疗后,PCOS患者脂代谢得到改善达英-35®进行PCOS管理36个周期研究——有效改善脂代谢(mg/dl)P0.0572名PCOS女性患者应用达英-35治疗12个周期后，19%患者高密度脂蛋白增加，34%患者载脂蛋白A1增加，疗效持续至治疗结束，且具有统计学意义N=72AydinlikS.etal.Long-termtherapyofsignsofandrogenisationwithalow-dosedantiandrogen-estrogencombination.ClinTrialsJ1990;27:392-402应用达英-35®抗雄治疗耐受性良好不良反应发生率低，治疗3个周期后，不良反应大多降至治疗前水平超过80%的妇女不发生体重增加(2KG)，98-100%的妇女血压维持正常在36个使用周期中由于不良事件退出率仅为11.7%治疗前治疗1-3周期治疗4-12周期水肿黄褐斑神经质乳房胀抑郁情绪呕吐恶心头痛偏头痛0201510525发生比例(%)HeinemannL.etal.SafetyofCyproteroneAcetate:ReportofActiveSurveillance.PharmacoepidemiologyandDrugSafety1997;6:169-178.达英-35®抗雄治疗长期安全性良好2506例患者的上市后长期的监察研究显示–602例患者治疗结束后进行回顾性研究10年•61%的患者接受醋酸环丙孕酮5年，45%8年–1,135例妇女由于高雄激素症状进行治疗•平均每天剂量：18mgvs.136mg醋酸环丙孕酮用于男性患者•平均持续使用时间：50周期vs.45周期用于男性患者•42%of妇女使用达英－35–在使用醋酸患病孕酮第一个剂量的16,721妇女年后:•无肝脏恶性肿瘤发生•无严重肝脏相关的不良药物事件发生高胰岛素血症胰岛素增敏剂：•双胍类：二甲双胍•噻唑噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮和曲格列酮•新一代胰岛素促敏剂：Dchiro-inositol.ACOGpracticebulletin/InternationalJournalofGynecology&Obstetrics2003(80):355-48.运动和饮食控制胰岛素抵抗PCOS长期管理——胰岛素异常管理二甲双胍对照组基线治疗后基线治疗后P空腹胰岛素(μmol/kg)15.2±4.610.2±2.220.1±421.3±3.90.057胰岛素稳态水平(μU/mL)273±21226±19274±23271±220.05M/I(μmol/kg*min/Μu/Ml)0.14±0.020.2±0.020.15±0.020.15±0.030.024高密度脂蛋白（HDL）(mmol/L)1.14±1.061.27±0.0