危重护理记录单的书写要求

病重（病危）患者护理记录穆金萍2017.8•危重护理记录书写的重要性•危重护理记录的书写特点•危重护理记录的书写格式•书写内容•护理记录样板•病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程进行连续、动态观察的一种的客观记录。•是以表格、文字书写形式记录。危重护理记录书写的重要性•危重患者护理记录单是法律依据，可为医疗、护理、教学科研，提供宝贵资料。危重护理记录书写特点稳准快宽熟活危重护理记录书写特点•稳：保持稳重、果断、镇静，书写时忙而不乱。•准：客观、真实、准时、准确记录。•快：一步到位，反应快，病情变化时随时记录。•宽：视野开阔，知识面广，记录完整。•熟：书写熟练，内容清晰，应变能力强。•活：简明扼要，重点突出，思维灵活。书写格式•楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号、诊断、入院日期和时间、护士签名、页码等。书写格式•包括记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及氧流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器检测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护士签名。书写要求•1.根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等；记录时间采用24小时制，应具体到分钟。观察要点•风湿科：疼痛、皮肤、肢体活动、口腔护理等。•骨科：伤口情况、皮肤、牵引、石膏、末梢循环、感觉、睡眠、肢体活动等。•神经内科：瞳孔大小、对光反射、肢体活动、皮肤等。•心内科：心率、心律、心悸、气短、胸闷、胸痛、水肿及皮肤等。•肾内科:胸闷、气短、水肿、皮肤等。•根据患者的实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。•吸氧。单位为升／分（L／min)，直接在相应的栏内填入数值，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩、鼻塞等。不需填写数值单位。／•皮肤情况。根据患者皮肤情况，皮肤正常以“∨”表示；出现异常情况者（如压疮出血点、破损、水肿等）以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。•管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称，如静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“∨”表示；出现异常情况者以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。准确记录出入量•入量单位为毫升包括：使用静脉输注药物、输全血、红细胞、血小板、各种液体及口服（包括经口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等）的各种食物和饮料。出量•出量单位为毫升包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。出入量记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。•3.下午7时应小结日间（7:00—19:00）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“×小时小结”，并用蓝黑钢笔双线标识。次晨7时用蓝黑钢笔总结24小时（7:00—7:00）出入液量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时间小结或总结。•根据患者病情决定记录频次。体温若无特殊变化时至少每日测量6次，患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。•手术患者应记录麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况等。•死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。•按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。•每次记录应在护士签名栏内签全名。•1.晨间护理、晚间护理：给予晨间（晚间））护理。•2.口腔护理：给予口腔护理。•3.尿道口护理：给予尿道口护理。•4.皮肤护理：给予皮肤护理。•气管切开：协助医生在局部麻醉下行气管切开术，操作过程顺利，妥善固定。•气管切开护理：给予气管切开护理，更换敷料。•气管插管接班：经口气管插管距门齿约7.5cm,妥善固定，气管插管内吸氧4L/min,听诊双肺呼吸音粗。•气管插管带呼吸机：协助麻醉科医生某某在无菌技术操作下行气管插管人工辅助呼吸，操作过程顺利，听诊双肺呼吸音一致，固定妥善，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，方式为A/C+SIGH,潮气量为500ml,呼吸频率为14次/分.吸呼比2：3。•脱机：患者生命体征平稳，呼吸有力，试脱机。•拔管：充分吸净口鼻腔内的分泌物，协助医生给予拔管。•动脉血气分析：给予动脉采血。•静脉采血：遵医嘱急查…..，•物理降温：给予头置冰袋，给予40℃的温水擦浴，给予30%的酒精擦浴。半小时后记录体温变化.•中心静脉置管：协助某某医生在局部麻醉下行某部位中心静脉穿刺置管术。•外周静脉置管:在无菌操作下行外周静脉穿刺置管术。•导尿术：在无菌操作下行导尿术，固定好，引流通畅，排出黄色澄清尿液。•留置胃管：在无菌操作下行鼻饲管置管，抽吸有胃液，证实在胃内，固定好。•安装胰岛素泵：给予安装胰岛素泵。•吸痰：给予吸痰，描述痰液的颜色，性状（稀痰、粘痰、泡沫痰）及量。例如：给予吸痰，白色粘痰，量少。痰液粘稠度的判断（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，接头内壁上无痰液滞留。（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净•入院：患者主因“……”急诊推入我科，精神差，医嘱给予内科一级护理，病危通知，心电监护示：窦性心律，律齐，鼻导管吸氧通畅，急查项目，在无菌技术操作下行外周静脉穿刺置管术，建立静脉通路，以3ml/h微量泵泵入。患者皮肤完好，嘱患者绝对卧床休息，床上大小便。•交接班：患者精神差，心电监护示：窦性心律，律齐，鼻导管吸氧通畅，静脉留置针为第2天，液体为两路，1路为硝酸甘油液，以3ml/h微量泵泵入。2路为丹红液体，输入顺利，尿管留置第2天，固定好，引流通畅，胰岛素泵留置第2天，贴膜固定好，通畅。胃管留置第2天，固定好，抽吸有胃液。如何双人交接班签名？•患者，男，60岁，主因“心慌、气短、双下肢浮肿半年，加重1天”于2014年11月20日8：05分轮椅推入病房。诊断冠心病、心功能IV级，患者神志清楚，精神差，•8:10分医嘱给予内科一级护理，病重通知，心电监护、血氧饱和度监护、鼻导管吸氧2L/min，•临时医嘱8:13口服阿司匹林300mg,波利维75mg，液体给予5%葡萄糖+硝酸甘油5mg，3ml/h微量泵静脉注射，呋塞米20mg静脉注射。•8：15分给予急查心电图、静脉采血心肌酶谱、肌钙蛋白、血常规、凝血系列，•8:30主诉症状好转。