13消渴小便不利淋病脉证并治第十三

消渴小便不利淋病脉证并治第十三1.了解消渴、小便不利、淋病的概念及意义。2.熟悉消渴病的病机，淋病的症状与治疗禁忌。3.掌握消渴、小便不利、淋病的脉因证治。4.背诵原文2、3、10、12条。【学习要求】1.三病概念：《内经》对消渴的病因认为有：饮食不节胃肠积热情志失调气血郁滞五脏虚弱消渴：以口渴多饮、多食易饥、小便频数，久则形体消瘦为主要特征。其病机突出胃热、肺胃津伤、肾虚三个方面。王肯堂在《证治准绳》中将其分为：上消：渴而多饮中消：消谷善饥下消：渴而便数程钟龄在《医学心悟》中承王肯堂之说立有治法：治上消者宜润其肺，兼清其胃；治中消者宜清其胃，兼滋其肾；治下消者宜滋其肾，兼补其肺。概述小便不利：以小便短少，尿出不畅为特点，尿道不痛。是许多疾病过程中的一个症状。《金匮》所论主要为：水气不化湿热瘀结上燥下寒脾肾两虚淋病：以小便淋漓涩痛为主症，其病机主要以肾虚、膀胱热结有关。本篇主要涉及石淋、血淋。一、病机与主症寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则营气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。（2）1．以脉论病机浮――浮而无力――卫气不足－卫虚气浮不敛寸口脉心肺阴虚燥热（候心肺）迟――血脉不充――营气亏损－营虚燥热内生正常――沉而和缓趺阳脉（候脾胃）今见浮而数－―胃热气盛，热盛于内，气蒸于外。讲解2．症状：消谷善饥—热盛消谷渴欲饮水—热盛伤津小便溲数—水为火迫而偏渗膀胱大便秘结—肠道失润讲解第8条趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。第12条渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。【提要】肺胃热盛，津气两伤的消渴证治。１．症状：渴欲饮水――热盛伤津口干舌燥――虽饮水不解（伤津、耗气）脉洪数有力舌尖红，苔黄腻可见小便频数（突出气化――――饮入之水≠津液）２．治法：益气清热养阴３．白虎加人参汤白虎汤、人参尤怡：“此肺胃热盛伤津，故以白虎清热，人参生津止渴，盖即所谓上消膈消之证。”【临床应用】􀂃本方既可治烦渴引饮而小便不多的消渴证;􀂃又可治渴饮不解、消谷善饥、小便频数而甜的消渴病及小便频多无甜味的尿崩症。【医案举例】􀂃周某，男性，39岁，农民。1963年10月初诊。发病已二月余，现病史为口渴多饮逐渐加重，有难忍的饥饿感，食量增多，倍于常人，饮水量，住院时一昼夜达15磅。尿多，体格削瘦，面色红润，眼光有神充血，左侧下颌部有已痊愈伤痕一处，凹陷一厘米，脉诊近于正常，细审稍洪有力，精神焦虑，有疲劳感，心下痞硬。为处白虎加人参汤五日量，从开始限制食量为每餐软米饭一大碗（米重150克），未作严格食疗，三日后渴减，饮水量相应减少，一周后在限制食下已无饥感。以后渴、饮、尿量续减，续服前方一个月，自觉症状接近消失（雷声远.白虎汤及白虎加人参汤临床运用体会.中医杂志，1964，(11)：24）。【现代研究】􀂃吴氏以加味白虎加人参汤治疗胃热型糖尿病128例。结果治疗有效率达到86.27%，且对口渴冷饮，唇干咽燥，消谷善饥，胃脘灼热等一派胃热症状有明显的改善作用。经动物实验证明，本方对正常动物的血糖有调节作用，不致引起低血糖反应，由此可见，白虎加人参汤是从整体调节作用上达到明显降糖效果（吴化九，等.加味白虎加人参汤治疗胃热型糖尿病的临床与实验研究.河南中医，1994，14（5）：2）第3条男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。【讲解】１．症状消渴－－口渴消水而不解小便反多饮一斗，小便一斗。当兼腰膝酸软疼痛，脚肿，尺脉弱等症消渴病多系热候，唯下消有寒有热。本条所述下焦虚寒的下消证，若属肾阴虚者则不宜此方。２．治则：温补肾阳，蒸津化气３．肾气丸痰饮病－－小便不利消渴病－－小便反多【辨治要领与思路】1．病异证同可异病同治。肾气丸在《虚劳病》篇和《痰饮病》篇中均治小便不利，在本篇则治小便过多，前者因肾阳不足，膀胱气化不利；后者则为肾阳不足，不能化气以摄水。虽然表现不同，但病本则一。2．肾气丸的组方特点是在地黄、淮山药、山萸肉滋阴药基础上加附、桂温阳，旨在补阳为主，方法却是阴中求阳。《伤寒来苏集》说：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名曰肾气。”可资参考。【临床应用】􀂃肾气丸治阳虚下消病，除条文所述症状外，临床常见腰酸足肿、阳痿、羸瘦、渴喜热饮、小便清长、或尿有甘味、脉沉细无力、尺部尤弱、舌淡苔少乏津润等。临证之际，尚可酌加天花粉、黄精、枸杞子、天冬润燥填精，人参、黄芪、五味子、覆盆子、鹿角胶益气温肾。方中桂枝改用肉桂。茯苓、泽泻为淡渗利尿药，故用量应少或不用。若并见胃热者，亦可与白虎加人参汤合用。􀂃本方对肾气不足引起的小便不利、淋病、糖尿病、尿崩症后期、老年人小便频数或尿失禁、小儿遗尿诸病证，均有良效。【医案举例】􀂃张某，因“海绵窦动、静脉瘘术后并发尿崩症。”经西医治疗无效。症见：烦渴多饮，以冷饮为快，日饮水约8瓶（即5磅的暖瓶），并见小便量多，日达15公斤，尿次数在25次左右，晨起恶心或缺乏水分时恶心不能耐受，纳少，皮肤干燥。舌质嫩红，苔黄腻、根部后腻，脉细弱。属于“消渴”，以上下二消为主，治宜滋肾而补其肺。又虑其病久阴损及阳，拟金匮肾气丸加味：生地60克，熟地30克，山药、女贞子、丹皮各15克，茯苓、泽泻各10克，制附片、肉桂各6克，淡黄芩、桑螵蛸各14克，生甘草30克，每日一剂，水煎服。服药15剂，烦渴多饮大减，晨起恶心偶见。守方加麦冬、五味子各15克，以养阴敛肺。再服60剂，烦渴多饮、多尿、恶心消失，食欲正常，体重增加10公斤。随访3年，诸症无复发。（高先杰.尿崩症治验1例.中医杂志，1995，（4）：202）【现代研究】􀂃肾气丸对整个机体具有综合效应。主要表现为：（1）调节神经中枢细胞代谢，降低副交感神经兴奋性；（2）改善肾功能，影响垂体肾上腺皮质功能，利尿消肿；（3）降血脂、抗动脉硬化、降低血压；（4）改善糖代谢；（5）抑制血清脂质过氧化反应，从而具有抗衰老作用。􀂃此外，本方还能调节和增强机体免疫功能，延缓抑制白内障的发生，改善性功能等多种作用。（吕志杰，等.仲景方药古今应用.北京：中医古籍出版社.2000，661）小便不利证治上燥下寒证—栝蒌瞿麦丸（10）湿热挟瘀—蒲灰散、滑石白鱼散（11）脾肾亏虚—茯苓戎盐汤（11）膀胱气化不行—五苓散（4、5）水热互结伤阴—猪苓汤（13）小便不利证治脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。１.症状：虽饮水口渴不解；虽呕吐饮邪不去；虽有表邪不解，以水逆为主，皆与膀胱气化不利有关。2.治法：化气行水，利小便，发汗。3.方药：五苓散桂枝－辛温通阳，解表，助膀胱气化二苓＋泽泻－淡渗利水，降阴升阳助气化白术－健脾利水，绝其化源―――表里分消【讲解】（二）上燥下寒水停􀂃小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。（10）􀂃栝蒌瞿麦丸方：􀂃栝蒌根二两茯苓薯蓣各三两附子一枚（炮）瞿麦一两􀂃上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。【讲解】１.“上燥下寒”病机的判断从主症小便不利入手化源不足，阴虚内热小便不利湿热蕴结肾阳亏虚，气化失司肾阳虚－不能蒸腾津液，津不上承－上燥寒水停蓄下焦－气化无权－下寒２.主症小便不利口渴唇燥＋腹部畏寒喜暖，甚或水肿３.治则：温阳化气，蒸津利水４.栝蒌瞿麦丸栝蒌根、山药－润燥生津，止渴于上茯苓、山药－补益脾土，输运水津于中瞿麦、茯苓－渗导水气于下附子－温阳化气【辨治要领与思路】1．据方测证，栝蒌瞿麦丸证在上可兼眩晕、烦热、失眠；在下可有畏寒肢冷腹冷、腰以下肿、等症，属上热下寒证。2．栝蒌瞿麦丸证，栝蒌根润燥生津，附子温阳化气，山药健脾，瞿麦、茯苓淡渗利水，温阳不伤津，润燥不碍阳，淡渗不劫阴，温润利并行不悖，是其配伍特点。【临床应用】􀂃因阳弱气化不利，水停不行，上喘、中胀、下癃的慢性肾炎、尿毒症、心源性水肿，在本方基础上，加椒目、沉香、车前子、淮牛膝。本方对脾肾虚寒的产后水肿、石淋（宜重用瞿麦）及前列腺肥大所致的癃闭、小便不利亦有效。诊为高年癃闭，投栝蒌瞿麦丸加车前、牛膝：天花粉12克，瞿麦10克，茯苓12克，山药12克，牛膝12克，车前子12克（包），熟附子10克。药服1剂，小便渐通，胀急略减，再服3剂，病去若失。（程昭寰.谈《金匮》瓜蒌瞿麦丸证.山东中医杂志，1983，⑵：8）【医案举例】􀂃余某，72岁，患小便点滴不同，曾用八正、五苓及西药利尿，导尿诸法均不效，患者拒用手术，经友人介绍余诊。诊见：口渴甚苦而不欲饮，以水果自舐之，小便点滴不通，少腹胀急难忍，手足微凉，舌质胖有齿痕，苔黄腻偏干，脉沉细而数。栝蒌瞿麦丸：肾失其开，须滋阴润燥，蒸津利水肾气丸：肾失其阖，故须蒸津摄水。栝蒌瞿麦丸：真阳不足，水寒积于下－虚五苓散：表邪不解，水饮蓄于下焦－实􀂃小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。（11）􀂃蒲灰散方：􀂃蒲灰七分滑石三分􀂃上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。􀂃滑石白鱼散方：􀂃滑石二分乱发二分（烧）白鱼二分􀂃上三味，杵为散，饮服半钱匕，日三服。􀂃茯苓戎盐汤方：􀂃茯苓半斤白术二两戎盐弹丸大一枚􀂃上三味，先将茯苓、白术煎成，入戎盐，再煎，分温三服。（三）湿热夹瘀，脾肾亏虚【讲解】1.蒲灰散蒲灰《本草纲目》－蒲席烧灰《医学纲目》－蒲黄《食鉴本草》－香蒲滑石：－清热利湿――病机：湿热夹瘀，气机不利――见症尿黄热不利泄热化瘀利窍。舌苔黄腻２.滑石白鱼散白鱼－书虫子，又叫×鱼，功能利小便。乱发（烧炭）－血余炭，消瘀止血。滑石－清利湿热。――病机：湿热血瘀――见症:尿中带血尿道刺痛――血淋＋少腹胀满――滑石白鱼散，清瘀利尿【讲解】【讲解】３.茯苓戎盐汤茯苓、白术－健脾利湿戎盐：青盐咸寒，润下渗利，可助水脏，益精气，利水消瘀――病机：脾肾亏虚，湿热内蕴。――见症尿后余沥不尽，色不黄刺痛不显伴食少，腰膝酸软，四肢乏力，舌淡苔白◎此三方中，除滑石、茯苓、白术为气分药外，皆为血分药。提示：治小便不利当在行气利水与活血化瘀中求之。􀂃蒲灰、乱发、白鱼、戎盐，非一般通利之剂，考《千金》、《外台》治淋之方，亦多用滑石与上述诸药配伍。可知该条的小便不利，系淋病所致，且三方用药，除滑石、茯苓、白术为气分药外，余皆为血分药，示人治小便不利当在行气利水与活血化瘀中求之。【释义】【辨治要领与思路】􀂃病同证异则当同病异治，即使证候相同，但有程度差异者，也应异治。本条小便不利，共出三方，就是说明这一问题。三方虽都能治疗小便不利，但其证候有轻重虚实之异，滑石白鱼散和蒲灰散，均能泄热化瘀利窍，但前者重在消瘀止血而主治血淋；后者利湿通溺作用甚强而主治热淋；茯苓戎盐汤健脾益肾、渗湿清热，是通中兼补之剂，主治劳淋或膏淋。【临床应用】􀂃蒲灰散后世用治热淋，或加栀子、车前子；治血淋，宜加生地、白茅根。􀂃滑石白鱼散治淋偏于阴虚热盛者，若热甚者加大黄、栀子；腹痛加当归、芍药；茎中疼痛者加琥珀末、三七、甘草梢。􀂃茯苓戎盐汤治疗脾肾虚弱，湿重热轻的劳淋或膏淋，若偏气虚宜加党参、黄芪；肾虚加熟地、山药；有热加地骨皮、车前子。【医案举例】􀂃姚某，男，69岁，前列腺肥大，排尿不畅近5年。6天前因劳累，回家后当晚即解不出小便。次日送医院外科住院治疗，经肌注青、链霉素，口服乙烯雌酚，同时导尿并留置尿管。治疗5天后拨出尿管，仍不能自行小便，再次插管排尿，治疗第6天，因其症不减，转中医治疗。大便6天未行，少腹胀痛拒按，舌质紫暗偏红，苔黄腻腐浊，脉滑数。证属:瘀血湿热结与下焦，而致排尿障碍。治宜:活血化瘀散结，通腑利湿。方宗:蒲灰散加味.药用:生蒲黄10克，滑石10克，琥珀3克（吞服），泽泻5克，瞿麦10克，扁蓄10克，大黄10克（泡水饮），生甘草6克，蒲公英15克。服1剂后，大便得通，腹胀亦减，当晚即有尿意，拔出尿管，有解少量小便，当夜继服治疗第